وبلاگ

در بسیاری از کشورها در روش های درمان و ساختار مراقبت از معتادان به مواد مخدر در طول دهه گذشته تغییرات قابل توجهی رخ داده است. بعلاوه در برنامه های گذشته برای قطع مواد مخدر در معتادان تأکید بر روی بستری شدن بیماران وجود داشت. ولی درحال حاضر تأکید بر روی درمان جایگزینی و به صورت سرپایی است (مک للان، آرندت ومتزگر،1993؛ ولمر وکوروت،2001؛ ویچن، سابین، اپلت، بکموند، گولز و همکاران، 2005). در درمان جایگزینی هدف قطع مواد مخدر در درجه اول نیست بلکه کاهش خطرات و آسیب هایی است که در ارتباط با وابستگی به مواد مخدر وجود دارد. هم چنین قطع چرخه ی معیوب مصرف مواد و اعمال مجرمانه مربوط به مواد مخدر است. که شامل درمان پزشکی مداوم است و پزشکان هم فرصت های بهتری برای درمان بیماری های روانی و جسمانی مانند هپاتیت و ایدز و غیره خواهند داشت. هدف دراز مدت ترک استفاده از مواد مخدر در بیماران به طور کامل است (ویچن و همکاران ، 2005). در حال حاضر دو نوع اصلی از داروهای در دسترس در درمان جایگزینی وجود دارد. درمان با متادون و بوپرنورفین از روش های درمان دارویی می باشد که به افراد معتاد در کنترل وابستگی شان به مواد مخدر کمک مین ماید (لینگ، چاروسترا، کیم و کلت،1976؛ لیسون- ولف،گودی و اسمال، 2002؛ ماتیک، برین، کیمبر وداویولی، 2004؛ پوسر،  پوسر ومیدیکامنت، 1996؛ سان،کیمی، پری، ماتا و پرتا،1990؛ سویکا، بنزر، بوچبرگر، ولکی و نابار، 1997؛ وال و هاگا، 2003). متادون ماده ی افیونی مصنوعی و آگونیست گیرنده ی مو (µ) است با طول عمر طولانی تر از دیگر افیون ها (مانند هرویین) که یک دوز دهانی آن روزانه از شروع نشانه های ترک مواد افیونی به مدت 24 ساعت یا بیشترجلوگیری می کند. در آزمایشگاه تولید شده و به عنوان نوعی درمان برای وابستگی به مواد افیونی تجویز می شود. متادون اثرات وجدآور دیگر افیون ها را، بی آنکه لزوماً باعث سرخوشی، تسکین یا فقدان حس درد شود، کاهش می دهد (کان ناک، جوارز-گارسیا، جویت، فریو، لیو و همکاران،2007؛ پتیچن، استوهلر، دگلون، لیوتی، والدوگرو همکاران، 2001).

به عبارت دیگر، با مصرف متادون، احساس وجد و سرخوشی نخواهد شد و احتمال استفاده از افیون های غیرمجاز یا افزایش دوز مصرفی توسط مراجعان کاهش می یابد. درمطالعات متعدد اثر بخشی این درمان با درجات مختلف در ارتباط با حمایت روانی و درمان روانی بیماران وابسته به مواد مخدرنشان داده شده است (لینگ و همکاران،1976؛ سان و همکاران،1990؛ پوسر و همکاران، 1996؛ سویکا و همکاران، 1997؛ لیسون- ولف و همکاران،2002؛ وال و هاگا، 2003؛ ماتیک و همکاران، 2004؛ ویچن و همکاران، 2005). درمان نگهدارنده با متادون در بهبود سلامت روانی و جسمانی، عملکرد اجتماعی، ارتقاء کیفیت زندگی مؤثر است (مستشاری، 1380؛روحانی، سالاریه، عابدی و خیرخواه،  1391؛ دیمایر، وندرپلاپجن لامرتین، ون نیوهیوزن، سابی و همکاران، 2011). افراد وابسته به مواد افیونی، از طریق درمان نگهدارنده با متادون به جایگزینی ثابت از یك ماده مجاز، دسترسی پیدا می کنند. در نتیجه افرادی که تحت درمان هستند، به طور موقتی، از استرس دائمی مصرف مواد افیونی غیر مجازکه اغلب با فعالیت های مجرمانه و فعالیت های جنسی و تزریقی خطرناك همراه است رها می شوند. با استفاده از این نوع درمان، فرد به جای تجربه چرخه دائمی نوسانات خلقی، به حالات خلقی نسبتاً، ثابتی دست می یابد (کان ناک و همکاران، 2007).

به طورکلی، پژوهش ها حاکی از آن است که افراد تحت درمان نگهدارنده با متادون روزانه زمان کمتری را صرف استعمال مواد مخدرمی کنند. استعمال مواد افیونی غیر مجاز کاهش می یابد. این الگو تا زمانی که افراد تحت درمان هستند ادامه دارد. استعمال سایر مواد هم چون کوکائین، ماری جوانا و الکل کاهش می یابد. زمان کمتری را صرف فعالیت های مجرمانه می کنند. زمان کم تری را صرف معامله مواد می کنند. زمان کم تری را در حبس سپری می کنند. میزان مرگ و میر نسبت به افرادی که تحت درمان نیستند کمتر است. میزان مرگ و میر برای افرادی که تحت درمان نیستند ٣ بار بیشتر از کسانی است که تحت درمان قرار گرفته اند. تزریق و داشتن رفتارهای خطرناك مرتبط با آن کاهش می یابد. کاهش ابتلا به  HIVدر آنها بیشتر است. بهبود عملکرد اجتماعی و افزایش احتمال داشتن شغل تمام وقت در آنها بیشتر است (وارد، ماتیک وهال، 1992؛ نوویک، جوزف وکروکسون،1990؛ بال و رس،1991).

بوپرنورفین هم مانند متادون یک درمان اثربخش و مؤثر نشان داده شده است. بوپرنورفین آگونیست نسبی گیرندة مو و آنتاگونیست قوی گیرندة کاپا می باشد. آگونیست های نسبی گیرندة مو، به گیرندة مو متصل شده و آن را فعال می کنند، اما این فعال کردن کمتر از آگونیست های کامل صورت می پذیرد. به این معنا که با وجود اپیوئید بودن و داشتن عوارض خاص اپیوئیدها هم چون سرخوشی و تضعیف سیستم تنفسی، حداکثر اثر آن کمتر از آگونیستهای کامل اپیوئید مانند هروئین و متادون است (ویچن و همکاران، 2005؛کاکو و همکاران ، 2003؛ گیرا و همکاران، 2004، کان ناک و همکاران، 2007). به دلیل میل ترکیبی زیاد به گیرندة مو، با اپیوئیدهای دیگر رقابت می کند و اثرات آن ها را بلاك می کند، و موجب جدا شدن مورفین، متادون، و اپیوئیدهای دیگر از گیرنده می‏گردد. به همین دلیل در بیماری که در بدنش مورفین وجود دارد، ایجاد علائم ترك می کند. دیگر آگونیست های گیرندة مو نمی توانند بوپرنورفین را از گیرنده جداکنند، و بنابراین نمی توانند اثر آگونیستی اپیوئید روی گیرنده ای داشته باشند که قبلاً توسط بوپرنورفین اشغال شده است. این مسئله در مورد آنتاگونیست های گیرندة مو نیز صادق است، یعنی نالوکسان و دیگر آنتاگونیست های گیرندة مو نمی توانند بوپرنورفین را از گیرنده جدا کرده و ایجاد علائم ترك کنند. سرعت آهستۀ جدا شدن بوپرنورفین از گیرندة مو مسئول مدت اثر طولانی آن، ایمن بودن در مصرف مقادیر زیاد و وابستگی فیزیکی کم است. به همین جهت می توان آن را یک بار در روز، یک روز در میان یا با فاصله ای طولانی تر تجویز نمود. بوپرنورفین دردوزهای پایین به اندازة کافی اثرات آگونیستی اپیوئید دارد و  بنابراین موجب از بین رفتن علائم  ترك می گردد .با افزایش دوز دارو، اثرات آگونیستی آن به صورت خطی افزایش می یابد تا جایی که به سطح ثابت می رسد و پس از آن افزایش دوز دارو با افزایش اثرات آن همراه نیست. این پدیده را ” اثر سقف “می نامند. به همین دلیل درمقایسه با آگونیست‏های کامل اپیوئید خطر کم تری از نظر سوء مصرف، وابستگی و عوارض جانبی دارد (کومر، والکر وکالینر، 2005؛ والش، گیلسون، جسینکی، استیلتون و فیلیپس و همکاران، 1994).  بوپرنورفین در دوزهای بالاتر، مانند یک آنتاگونیست عمل می کند، یعنی گیرنده ها را اشغال می کند، ولی آن ها را فعال نمی کند، و همزمان آگونیست های کامل را از گیرنده های خود جدا می کند یا آنها را بلاك می کند. بیشترین تأثیر درمانی بوپرنورفین در محدودة 16 تا 32 میلی گرم می باشد و به صورت قرص های زیرزبانی 2 و 8 میلی گرم مصرف می شوند. طبق مطالعات بوپرنورفین با دوزهای متوسط متادون برابری می‎كند (فورد، مورتون، لینتزریس، باری وگرادا، 2004). تجویز بوپرنورفین صرف‎نظر از دوز آن میزان ولع برای مصرف مواد مخدر را در عرض 4 هفته كاهش می‎دهد. تجویز مكرر بوپرنورفین، در فرد ایجاد وابستگی می­كند، اما به دلیل نسبی بودن خاصیت آگونیستی، میزان این وابستگی بسیار كمتر ازآگونیست­های كامل اپیوئیدها است. هم چنین سندرم ترك بوپرنورفین، نسبت به آگونیست­های كامل، شدت كمتر و شروع كندتری دارد. گیرا  و همکارانش(2004 ) ادعا کردندکه مزایای بوپرنورفین بیشتر از متادون است.

در سال های اخیر روش درمان دارویی مانند درمان جایگزینی متادون و بوپرنورفین در سطح کشور و به طور مدون در حال اجرا می باشد. درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین یکی از اقدامات پر اهمیت و کلیدی است که در راستای اهداف کاهش آسیب انجام می شود و امکان استفاده از مواد تزریقی و غیر قانونی را به شدت کاهش می دهد. هم چنین، مصرف منظم و دراز مدت آن ها از عود مجدد و مصرف مواد پیشگیری می کند. به دنبال درمان دارویی معمولاً وضعیت روانی و جسمانی و هم­چنین عملکرد اجتماعی بیمار بهبود می­یابد (اسپکا، فینکبرین، لودیمن، لیفرت،کلویگ و همکاران، 2000؛ به نقل از عبیدی زادگان، مرادی، فرنام،1387). خطر اختلال عصب روان شناختی در سوء مصرف کنندگان مواد مخدر بسیار است (دیویس، لیدیارد و مک میلان، 2002). مطالعات موجود به طور عمده متمرکز بر مقایسه درمان نگهدارنده بوپرنورفین در مقابل درمان نگهدارنده متادون در افراد وابسته به مواد مخدر است. یافته های این مطالعات در بعضی موارد ضد و نقیض است. مطالعات متعدد نشان داده اند که عملکردهای شناختی یعنی زمان واکنش ساده در بیماران تحت درمان با متادون در مقایسه با گروه بوپرنورفین کندتر است و در آزمون توجه (برو / نرو) گروه تحت درمان با متادون در مقایسه با گروه کنترل کندتر بودند هر دو گروه تحت درمان با متادون و بوپرنورفین در حافظه کاری و یادگیری فهرست کلامی در مقایسه با گروه کنترل ضعیف تر بودند (رپیلی، فابریتوس، الهو، سالاسپرو، واهلبک و همکاران، 2007؛ سویکا، 2001). هم چنین بهبود در توانایی تصمیم گیری در افراد تحت درمان با بوپرنورفین بهتر است (پیراستو،2006). این در حالی است که سویکا و همکاران (2005) تفاوت معنی داری را در عملکردهای شناختی ادراک دیداری ، توجه انتخابی، هوشیاری، واکنش پذیری و تحمل به تنش در بیماران وابسته به مواد مخدر که به صورت تصادفی در دو گروه متادون و بوپرنورفین اختصاص داده شده بودند پیدا نکردند جز تفاوت در خرده آزمون عملکردروانی حرکتی که در گروه تحت درمان با بوپرنورفین نسبت به گروه تحت درمان با متادون بهتر بود.

مرور مطالعات انجام شده حاکی ازتوجه پژوهشگران به بررسی آسیب های ناشی از مصرف موادی مانند حشیش، کوکایین، متامفتامین ها و هرویین است. اما در مورد آسیب های عصب روان شناختی احتمالی ناشی از مصرف متادون و بوپرنورفین پژوهش ها اندک بوده است. دارک، سیمز، مکدونالد، ویچز (2000) در پژوهشی به بررسی آسیب های شناختی بیماران مصرف کننده متادون پرداختند. در این پژوهش 30 بیمار مصرف کننده متادون با 30 آزمودنی عادی مقایسه شدند. نتایج نشان داد که بیماران نگهدارنده با متادون نسبت به گروه کنترل در مقیاس های عصب روان شناختی عملکرد ضعیف تری داشتند. دوز مصرفی دارو نیز به عنوان یک متغیر تعدیل کننده عمل می‏کند. شواهد نشان می دهد که وقتی بیماران تحت درمان با متادون با توجه به متوسط دوز مصرفی به دو گروه تقسیم شدند گروه

 بیماران با دوز کم (8 = n و متوسط دارو 40 میلی گرم) در زمان واکنش ساده به طور معناداری بهتر از گروه بیماران با دوز بالا (8 = n و متوسط دارو 67 میلی گرم) بودند. نقصان در توجه فقط ممکن است در بیماران تحت درمان با متادون در مرحله اولیه درمان  دیده شود که ممکن است اختلال آن ها وابسته به دوز باشد (رپیلی و همکاران، 2007). از آنجا که متادون و بوپرنورفین داروهای جایگزین مواد افیونی خصوصاً هرویین محسوب می شوند و در اکثر مراکز درمانی ترک اعتیاد کشور، از آن ها به عنوان داروی سم زدایی و درمان استفاده می شود، انجام پژوهش هایی که ابعاد مختلف تأثیرات متادون و بوپرنورفین را بر آسیب های عصب روان شناختی مشخص کند ضروری است.

با توجه به پژوهش های پیشین، فرض می شود عملکردهای شناختی یعنی توجه، حافظه کاری، حافظه دیداری و حافظه کلامی افرادی که تحت درمان متادون قرارگرفته اند با گروهی که تحت درمان بوپرنورفین قرار گرفته اند، احتمالاً متفاوت خواهد بود. با توجه به آن که دوز دارو یک متغیر تعدیل کننده است احتمالاً میزان دوز با نوع درمان کنش متقابل خواهد داشت. این مطالعه در صدد است عملکردهای شناختی (توجه، حافظه کاری، حافظه دیداری و حافظه کلامی) را در دو گروه تحت درمان های نگهدارنده متادون و بوپرنورفین با نقش تعدیل کنندگی دوز مصرف مقایسه نماید.

3-1- ضرورت پژوهش

رویکردی که در چند سال اخیر در مورد مسأله اعتیاد در جهان گسترش یافته است و یکی از موفق ترین رویکردهای نظری در این زمینه می باشد، رویکرد اعتیاد به عنوان یک بیماری مغزی است. اعتیاد به طور فزاینده ای به عنوان یک اختلال مغزی مزمن و عود کننده مورد توجه قرار گرفته است. مصرف مواد می تواند باعث آسیب های نوروسایکولوژی از جمله آسیب به عملکردهای شناختی شود (ورجو، تریبیو، اُروزوکو، پوینتی و پرزگارسیا، 2005؛ رپیلی،کیویساری، اوتی،کاهکانن و پویسکاری، 2006). مجموعه­ ای از توانایی ها مانند بازداری، خودگردانی، تصمیم گیری، حافظه کاری، حافظه کلامی، توجه، حل مسأله، حافظه دیداری را می توان از جمله مهم ترین عملکردهای نوروسایکولوژی دانست که در زندگی، انجام تکالیف یادگیری و کنش های هوشی به انسان کمک می کنند (اشمیت و وودریچ، 2004). در یک دهه اخیر، استفاده از دیدگاه های شناختی و نوروسایکولوژی در ارزیابی و توانبخشی سوء مصرف کنندگان مواد رو به گسترش است (پایولوس، هوزاک، زایوشچر، فرانک، براون و همکاران، 2002؛ رپیلی و همکاران، 2006). دلایل این امر، را می توان به شیوع گسترده اختلالات شناختی در این افراد دانست که در مطالعات تا 60 درصد نیز گزارش گردیده است (لیورس و یاکیموف، 2003). پنهان ماندن این اختلالات بر خلاف اختلالات روانی و جسمانی تأثیرات قابل توجه بر زندگی روزمره از جمله فراموشی های گسترده، مشکلات تمرکز، مشکلات در تصمیم گیری، افزایش تکانشگری و مانند آن و کاهش سرعت بازگشت به دوره قبل از اعتیاد پس از ترک، دارد (سیزوچری و دنسیرو، 2003؛ بچرا، دولان، دنبورگ، هیندز، اندرسون و همکاران، 2001؛ پایوس و همکاران، 2002؛ بچرا و مارتین، 2004). درمان های نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین هرچند خود نوعی اعتیاد جسمانی به این داروها ارزیابی می شود اما مساوی اعتیاد تلقی نمی شود. زیرا فرد به سبب مصرف منظم این دارو از دور تسلسل یکنواخت « مصرف – نشئگی –  خماری – جستجوی نوبت بعدی مواد – مصرف» رها می شود. مصرف وسواس گونه مواد که در کنار آن به ندرت جایی برای پرداختن به کارهای دیگر باقی می ماند به واقع اساس رفتار اعتیادی است. این رهایی برگشت مجدد فرد به جامعه و معطوف ساختن نیروی زندگی به سایر زمینه ها را امکان پذیر می کند (مستشاری،1380).  

با توجه به مطالب بالا، تلاش بر آن است که با دسترسی به اطلاعات بیشتر، زوایای جدیدی از تأثیرات مواد یاد شده بر عملکردهای شناختی مصرف کنندگان این مواد مشخص شود و با الهام از این یافته ها بتوان برنامه های توانبخشی تخصصی برای آماده سازی این افراد جهت ورود دوباره به زندگی فردی، شغلی و اجتماعی طراحی نمود. در واقع نقص در این عملکردها باعث می شود تا فرد در زندگی روزمره با مشکلاتی در حوزه های کنترل هیجانات، تصمیم گیری، رانندگی، روابط و مانند آن روبه رو باشد که به طور واضح بهره وری شخص را کاهش می دهد و درمان های فعلی نیز تنها در بحث سم زدایی و ترک مواد بیشتر استفاده می شود و کمتر به بحث توانبخشی شناختی این افراد پرداخته    می شود. از طرف دیگر با گسترش روزافزون مواد افیونی در میان جوامع و نیز موضوع پیشگیری و درمان، پژوهش در زمینه داروهای نگهدارنده و سم زدایی ضروری به نظر می رسد. از آنجا که متادون و بوپرنورفین داروهای جایگزین مواد افیونی خصوصاً هرویین محسوب می شود و در اکثر مراکز درمانی ترک اعتیاد، از آن ها به عنوان داروهای سم زدایی و نگهدارنده استفاده می شود، انجام پژوهش هایی که ابعاد مختلف تأثیرات این داروها را مشخص کند، ضروری است. زیرا شواهد ضد و نقیضی در خصوص آسیب های متادون و بوپرنورفین نیز مطرح می باشد. بنابراین هدف از پژوهش حاضر مقایسه درمان های نگهدارنده متادون و بوپرنورفین بر عملکردهای شناختی: نقش تعدیل کنندگی دوز مصرفی است.