وارد کردن فصلی درباره اختلال وسواس فکری-عملی و اختلالات مربوط به آن در DSM-5، شواهد روز افزون را در مورد ارتباط اختلالات وسواس فکری- عملی، بدریخت انگاری بدن، اختلال احتکار، اختلال وسواس کندن مو و اختلال وسواس کندن پوست را با یکدیگر از لحاظ دامنه تاییدکننده های تشخیصی، به علاوه فایده بالینی دسته بندی این اختلالات در فصلی واحد را منعکس می کند. متخصصان بالینی ترغیب شده اند که این اختلالات را در افرادی که یکی از آنها را نشان می دهند بررسی کنند و از همپوشی بین آنها آگاه باشند. در عین حال، تفاوت های مهمی در تاییدکننده های تشخیصی و روش های درمان در این اختلالات وجود دارند. از این گذشته بین اختلالات اضطرابی و برخی از وسواس های فکری- عملی و اختلالات مربوط روابط نزدیکی وجود دارد که در توالی فصل های DSM-5 انعکاس یافته است، به طوری که وسواس فکری- عملی و اختلالات مربوط بعد از اختلالات اضطرابی منظور شده است.

 

مدل های شناختی در مورد OCD،باورهای ناسازگارانه را در سبب شناسی و حفظ این اختلال شناسایی کرده اند.یک باور دیگری که تصور می شود در اختلال وسواسی- فکری عملی اساسی باشد عدم تحمل بلا تکلیفی است.عدم تحمل بلاتکلیفی یک ویژگی است که به وسیله باورهای منفی در مورد عدم اطمینان و پی آمدهای آن و باورها در مورد توانایی برای مقابله کردن با عدم اطمینان تعریف می شود.کارگروه تخصصی شناخت های اختلال وسواسی فکری- عملی عدم تحمل بلا تکلیفی را به عنوان باورها در مورد ضرورت مطمئن شدن در مورد توانایی  برای مقابله با تغییر غیر قابل پیش بینی و در مورد عملکرد مناسب در موقعیت هایی که ذاتاً مبهم هستند تعریف کرده است.افرادی که عدم تحمل بلاتکلیفی را تجربه می کنند.ممکن است به شرایط عدم اطمینان با اجتناب از آن یا با مشکل در عملکرد پاسخ دهند.کرون(1989)مدلی برای توجیه عدم تحمل بلاتکلیفی در بیماران وسواسی را پیشنهاد کرده است.در این مدل بیان شده است که عدم تحمل بلاتکلیفی به گوش به زنگی برای اطمینان و قطعیت منجر می شود که به نوبه خود به برانگیختگی هیجانی منفی منجر می شود.بنابراین افراد سعی می کنند از شرایط مبهم و بلاتکلیفی اجتناب بکنند تا اینکه برانگیختگی هیجانی انزجاری و احساسات منفی که عدم اطمینان و بلاتکلیفی به وجود می آورد را تجربه نکنند و در نتیجه ممکن است از عملکرد مناسبی برخوردار نباشند.به طور خلاصه مدل کرون فرض می کند که گوش به زنگی به بلاتکلیفی و پردازش بلاتکلیفی علاوه بر واکنش هیجانی به بلاتکلیفی اضطراب را تولید می کند زمانی که باورهای منفی در مورد پیامدهای بلاتکلیفی وجود دارند.هر دو گوش به زنگی برای محرک های تحریک آمیز و اجتناب به عنوان عوامل نگهدارنده اضطراب و اختلالات وسواسی فکری-عملی اثبات شده اند(موگ و براگلی1998).

 

عدم تحمل بلا تکلیفی از جمله عواملی هست که در اختلالات دیگر نیز نظیر اختلالات اضطرابی و افسردگی نیز مشاهده شده است .(کرون ،1996).

بنابراین به نظر می رسد که عدم تحمل بلا تکلیفی مختص یک اختلال نیست. از آنجایی که در DSM-5 اختلالات بدریختی بدن، احتکار، وسواسی کندن مو و وسواسی کندن پوست نیز به همراه اختلالات وسواسی طبقه بندی شده اند این سوال مطرح می شود که آیا ابعاد شناختی نظیرنیاز برای کنترل افکار و کمال گرایی (که جزء مولفه های باورهای وسواسی میباشند) و عدم تحمل بلاتکلیفی که در اختلالات وسواسی مشاهده می شود در سایر اختلالاتی که در این مقوله قرار دارند نیز دیده می شود یا نه.

 

در سال های اخیر نظریه های فراشناختی به عنوان یک دیدگاه به طور بالقوه مفید برای گسترش دادن مدل های شناختی رفتاری رایج برای اختلالات خلقی و اضطرابی مطرح شده اند.مدل فراشناختی که توست ولز ومتیوز(1996)پیشنهاد شده است جنبه های مختص هر اختلال،ارزیابی ها و باورها را با فرآیند شناختی مختلفی که بر پردازش اطلاعات تاثیر می گذارد و عمل تفکر را تعدیل می کند ترکیب می نماید. به طور اختصاصی فراشناخت به باورها یا نگرش های مثبت و منفی که افراد در مورد افکار و حالات درونی خود دارند اشاره می کند که به طور مستقیم بر برنامه ها و تمایل برای عمل تاثیر می گذارند.در حالی که تصور بر این است که فراشناخت ها در کل جنبه نرمال پردازش شناختی است اما آنها ممکن است پردازش کژکاری که در بسیاری از اختلالات هیجانی مشاهده می شوند را نیز حفظ کنند(پاپاجیو،جیو و ولز2003).برای مثال فراشناخت ها می توانند به تفکر نامتناسب با خلق منجر شوند و بر تخصیص توجه تاثیر بگذارند و همچنین ممکن است باعث شوند فرد بر نگرانی یا رفتارهای خنثی سازی به عنوان یک راهبرد مقابله ای تکیه کند.در واقع پنج نوع فراشناخت فرض شده است که در اختلالات هیجانی نقش کلیدی را ایفا می کنند که این پنج فراشناخت شامل:1)اطمینان شناختی به توانایی های توجه و حافظه خود2)باورهای مثبت در مورد نگرانی3)خودآگاهی شناختی که توجه را به فرآیندهای تفکری متمرکز می کند4)باورهای منفی در مورد افکار مرتبط با کنترل ناپذیری و خطر5)باورها در مورد نیاز برای کنترل(ولز وکارترایت، هاوتون2004).(ولز و متیوز 1996).مدل های فراشناختی هم برای اختلالات اضطرابی و هم برای اختلالات خلقی مطرح شده اند و سطوح بالایی از فراشناخت های منفی در انواع شرایط روانپزشکی اثبات شده است(کوچی و همکاران2012 موریتس و همکاران2010).برای مثال نظریه های فراشناختی فرض می کنند که نگرانی مرضی در اضطراب و تفکر نشخوار در افسردگی به وسیله ارزیابی مثبت و منفی در مورد نگرانی(یعنی فراشناخت ها)تقویت می شوند.این نظریه ها به وسیله مطالعاتی که نشان می دهد تمایل به نگرانی با باورهای مثبت و منفی در مورد نگرانی ارتباط دارند و تفکر نشخوار را در افسردگی به وسیله باورهای منفی در مورد نگرانی میانجی گری می شوند تایید می شوند(پاپاجیو،جیو و ولز2003).همچنین تصور بر این است که فرآیندهای فراشناختی بیان گر یک جنبه مرکزی اختلال وسواسی فکری-عملی به شمار می آیند.حتی قبل از کار ولز و همکاران راکمن وسالکووس کیس نقشی که افکار در مورد افکار(یعنی فراشناخت ها)در ایجاد و حفظ نشانه های وسواسی را ایفا می کنند را روشن کرده بودند.برای مثال نظریه شناختی-رفتاری کلاسیک در موردOCDرابطه بین سوءتعبیر افکار(یعنی یک فراشناخت)و تشدید افکار مزاحم و همچنین احتمال اینکه افراد به تشریفات وسواسی به عنوان یک راهبرد مقابله ای متوسل می شوند را توصیف می کند.بعلاوه تحقیقات اثبات کرده است که فراشناخت ها(برای مثال این باور که افکار باید کنترل شوند)با شناخت های غیر فراشناختی دیگر(برای مثال مسئولیت اغراق آمیز و کمال گرایی)تلفیق می شوند و در سبب شناسی نشانه های اختلال وسواسی نقش مهمی را ایفا می کنند. با توجه به مدل فراشناختی اختصاصی که توسط ولز (1997) مطرح شده است سطوح بالایی از فراشناخت ها با نشانه های وسواسی هم در جمعیت بالینی و هم در جمعیت غیر بالینی گزارش شده است.به ویژه به نظر می رسد که بیماران دارای اختلال وسواسی فراشناخت های خاصی را گزارش می کنند که شامل سطوح بالا از باورهای منفی در مورد نگرانی (در مورد خطر و کنترل ناپذیری افکار)و نیاز برای کنترل افکار علاوه بر سطوح پایین از اطمینان شناختی(کوچی و همکاران2012). باورهای تلفیق افکار در مورد نیاز برای انجام تشریفات یا الگوهای رفتاری و باور در مورد ملاک ها برای خاتمه دادن این تشریفات و الگوهای رفتاری در ارتباط با نشانه های وسواسی تاکید شده اند( سالم و همکاران 2010).همچنین نشان داده شده است که فرا شناخت ها در طی درمان برای OCD تغییر می کنند و نمرات نشانه هایOCD پس از درمان را پیش بینی می کنند. بنابراین می توان تصور کرد که فراشناخت نیز در اختلالات طیف وسواسی قابل رویت باشد.

 

براساس مطالب فوق می توان نتیجه گرفت که مدل های فراشناختی و مدل های شناختی(مسئولیت)یک ایده مشترک دارند که ویژگی اصلی اختلال وسواسی فکری-عملی تفسیر منفی از افکار مزاحم است.اما بین این مدل ها تفاوت های مهم نیز وجود دارد نظیر تاکیدی که به انواع باورها داده می شود.مدل مسئولیت بر سازه مسئولیت اغراق آمیز به عنوان مولفه شناختی مرکزی که مشکلات وسواسی را بوجود می آورد تاکید دارد (سالکووس کیس 1985). مسئولیت به عنوان این باور که فرد دارای قدرت برای ایجاد یا جلوگیری از پیامدهای منفی می باشد تعریف شده است. این پیامدها ممکن است واقعی باشند یعنی اینکه در زندگی واقعی یا حداقل در سطح اخلاقی واقعیت داشته باشند.

 

سالکوو کیس و همکاران (2000) مقیاس نگرش به مسئولیت را برای ارزیابی سازه مسئولیت طراحی کرده اند. سازه مسئولیت عمدتاً به باورهای فراشناختی یعنی باورها در مورد افکار اشاره نمی کند. بعلاوه آن به یک تمایز انواع مختلفی از باورهای فراشناختی اشاره ندارد.

 

از طرف دیگر مدل فراشناختی بر باورها در مورد اهمیت، معنی و قدرت افکار و باور در مورد نیاز برای کنترل افکار و انجام الگوهای رفتاری تاکید می کند. در این مدل مسئولیت بیشتر به عنوان پیامد باورهای فراشناختی در مورد افکار در نظر گرفته می شود که در تبیین مشکلات وسواسی چندان نقشی ندارد.

 

در پژوهش توست جی ویلیام،ولز وکارترایت – هاوتون (2004). نشان داده شد که باورهای فراشناختی نشانه های وسواسی را پیش بینی می کند اما مسئولیت نقشی در پیش بینی نشانه ها را نداشت. این یافته حاکی از این است که مسئولیت ممکن است یک ویژگی باورهای فراشناختی در زمینه افکار وسواسی باشد. در پژوهش حاضر نقش باورهای فراشناختی و شناخت ها در نشانه های اختلالات مرتبط با وسواسی مورد بررسی قرار خواهد گرفت. از آنجایی که اختلالات بد ریختی بدن، احتکار ، وسواسی مو کنی و وسواس کندن پوست به همراه اختلال وسواسی فکری و عملی در یک مقوله قرار گرفته اند به نظر می رسد که باورهای فراشناختی و شناخت هایی که در اختلال وسواسی مشاهده شده است ممکن است در سایر اختلالاتی که در این مقوله قرار گرفته اند نیز مشاهده شود.بنابراین هدف پژوهش حاضر بررسی نشانه های وسواسی ، باورهای وسواسی و ابعاد شناختی و فراشناختی مرتبط با آن با ویژگی های اختلال بد ریخت انگاری بدن و احتکار می باشد.

 

اکنون سوال اصلی این است که چه میزان از افراد تحت بررسی نشانه های ویواسی- جبری، بدریخت انگاری بدن و احتکار را نشان می دهند و آیا بین نشانه های بدریخت انگاری بدم و احتکار با باورهای وسواسی، عدم تحمل بلاتکلیفی و باورهای فراشناختی رابطه وجود دارد؟

 

1-3- ضرورت و اهمیت پژوهش

 

وسواس فکری- عملی با کیفیت پایین زندگی به علاوه سطوح بالای اختلال اجتماعی و شغلی ارتباط دارد. اختلال در چند زمینه متفاوت زندگی روی می دهد و با شدت نشانه ارتباط دارد. اجتناب از موقعیت هایی که می توانند وسواس های فکری و وسواس های عملی را راه اندازی کنند نیز می تواند عملکرد را به شدت محدود کند. در کنار این موارد  اختلال احتکار نیز موجب به هم ریختگی فعالیت های اساسی، مثل حرکت کردن در خانه، آشپزی، نظافت، بهداشت شخصی، و حتی خوابیدن را مختل می شود. اسباب و اثاثیه ممکن است شکسته باشند، و تسهیلات زندگی مانند آب و برق ممکن است قطع شده باشند، به طوری که دسترسی برای تعمیرات ممکن است دشوار باشد. کیفیت زندگی اغلب به طور قابل ملاحظه ای معیوب است. در موارد شدید، ذخیره کردن می تواند فرد را در معرض خطر آتش سوزی، زمین خوردن(مخصوصا در افراد سالخورده)، بهداشت نامناسب، و مخاطرات دیگر برای سلامتی قرار دهد. اختلال ذخیره کردن با اختلال شغلی، سلامت جسمی نامناسب، و استفاده زیاد از خدمات اجتماعی ارتباط دارد. روابط خانوادگی اغلب تحت فشار زیاد قرار دارند. تعارض با همسایگان و مقامات محلی متداول است، و بخش قابل ملاحظه ای از افراد مبتلا به اختلال ذخیره کردن شدید، درگیر اقدامات قانونی پس گرفتن ملک بوده اند و شماری از آنها سابقه پس گرفتن ملک داشته اند. با وجود این چون این اختلال به صورت یکی از الگوهای وسواس در نظر گرفته می شد،مطالعه ای برای پیامدهای کارکردی آن در ایران صورت نگرفته است ولی آنچه به نظر می رسد، این اختلال می بایست کمی متفاوت از کشورهای دیگر در ایران خود را بروز دهد. در مورد اختلال بدریخت انگاری بدن نیز می توان گفت تقریبا تمام افراد مبتلا به این اختلال، به علت نگرانی های مربوط به ظاهرشان، دچار اختلال عملکرد روان- اجتماعی می شوند. این اختلال می تواند از متوسط(مثل اجتناب از برخی موقعیت های اجتماعی) تا شدید و ناتوان کننده( مثل کاملا خانه نشین شدن) گسترش داشته باشد. به طور متوسط، عملکرد روانی- اجتماعی و کیفیت زندگی به طور چشمگیری نامناسب است. نشانه های اختلال بدریخت انگاری بدن شدیدتر با عملکرد و کیفیت زندگی نامناسب تر ارتباط دارند(انجمن روانپزشکی آمریکا،2013). ربیعی و همکاران(1388)، در یک نمونه ایرانی نشان دادند که اختلال بدریخت انگاری بدن با وسواس فکری-عملی رابطه معناداری دارد(ربیعی،1393).

 

راهنمای تشخیصی و اماری اختلالات روانی(DSM-5)اختلالات وسواس،بدریخت انگاری بدن،احتکار، وسواس کندن مو،و وسواس کندن پوست را باهم دریک طبقه مطرح کرده است این کار نتیجه پژوهش های بیست ساله ای است، که اشاره به آن دارند که این اختلالات از لحاظ مبانی نورولوژیکی و پاسخدهی به درمان اشتراکات فراوانی با هم دارند.با انجام پژوهش درمورد عوامل شناختی و فراشناختی مرتبط با این اختلالات و شناسایی مولفه های شناختی و فراشناختی بین آنها می توان مدل های شناختی و فراشناختی با تاکید برنقایص شناختی و فراشناختی مشترک برای تبیین ماهیت این اختلالات طراحی نمود . ازین لحاظ می توان گفت این تحقیق در مرتبه اول از اهمیت نظری و بنیادی برخوردار می باشد.(انجمن روانپزشکی امریکا،2013).

 

ازطرف دیگر اگر ابعاد شناختی و فراشناختی مشترک مربوط به این اختلالات مرتبط با وسواس آشکارشوند، می توان از این اشتراک شناختی در طراحی مداخلات برای بهبود افراد دارای این اختلال ها یاری جست. بنابراین تحقیق حاضر اهمیت بالینی و مداخله ای خود را نشان می دهد و نتایج چنین تحقیقاتی کاربردهای بالینی جدیدی را خواهد گشود.

 

1-4- اهداف پژوهش:

 

1-تعیین درصد افرادی که نشانه های وسواس را گزارش می کنند

 

2-تعیین درصد افرادی که نشانه های بدریخت انگاری بدن را نشان می دهند

 

3-تعیین درصد افرادی که نشانه های احتکار را نشان می دهند

 

4-تعین ابعاد شناختی مرتبط با نشانه های وسواس،بدریخت انگاری بدن واحتکار

 

5-تعین باورهای فراشناختی مرتبط با نشانه های وسواس،بدریخت انگاری بدن واحتکار

 

6 -تعیین نشانه های وسواسی، شناخت ها و فراشناخت هایی که نشانه های بدریخت انگاری بدن را پیش بینی می کند

 

7-تعیین نشانه های وسواسی، شناخت ها و فراشناخت هایی که نشانه های احتکار را پیش بینی می کند

 

1-5- سؤال پژوهش:

 

1-چند درصد از افراد نمونه بدریخت انگاری بدن واحتکار را گزارش می کنند؟

 

1-6- فرضیه های پژوهش:

 

1-بین نشانه های بدریخت انگاری بدن و ابعاد نشانه های وسواسی رابطه وجود دارد

 

2-بین نشانه های بدریخت انگاری بدن و باورهای وسواسی رابطه وجود دارد

 

3-بین نشانه های بدریخت انگاری بدن وعدم تحمل بلاتکلیفی رابطه وجود دارد

 

4-بین نشانه های بدریخت انگاری بدن و باورهای فراشناختی رابطه وجود دارد

 

5-بین نشانه های احتکار و ابعاد نشانه های وسواسی رابطه وجود دارد

 

6-بین نشانه های احتکار و باورهای وسواسی رابطه وجود دارد

 

7-بین نشانه های احتکار و عدم تحمل بلاتکلیفی رابطه وجود دارد

 

8-بین نشانه های احتکار و باورهای فراشناختی رابطه وجود دارد

 

9- نشانه های وسواسی، شناخت ها و فراشناخت ها نشانه های بدریخت انگاری بدن را پیش بینی می کند

 

10- نشانه های وسواسی، شناخت ها و فراشناخت ها نشانه های احتکار را پیش بینی می کند

 

1-7 – تعاریف نظری و عملیاتی مفاهیم و متغیرهای پژوهش

 

 

1-8-  نشانه های وسواسی- جبری

 

OCD با وجود وسواس های فکری و یا وسواس های عملی مشخص می شود. وسواس های فکری افکار، امیال، یا تصورات عود کننده و مداوم هستند که به صورت مزاحم و ناخواسته تجربه می شوند. در حالی که وسواس های عملی رفتارها یا اعمال ذهنی مکرر هستندکه فرد احساس می کند در پاسخ به وسواس فکری یا بر طبق مقرراتی که باید با قاطعیت اجرا شوند، وادار به انجام دادن آنها می شود. برخی دیگر از وسواس های فکری- عملی با اشتغال های ذهنی و رفتارها یا اعمال ذهنی مکرر در پاسخ به این اشتغال های ذهنی، مشخص می شوند( انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013).

 

در این پژوهش نشانه های وسواسی-جبری توست مقیاس ابعاد وسواس فکری-عملی که یک شاخص  20سوالی منطبق با DSM-5 می­باشد که شدت چهار بعد علائم OCD را که بصورت علمی تایید شده است را ارزیابی می­کند: آلودگی، مسئولیت برای آسیب و اشتباهات، تقارن و نظم و ترتیب، و افکار غیر قابل قبول (ماتکس-کلز و همکاران، 2005؛ مکی و همکاران، 2004؛ انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013-2012) سنجیده می شود.