وبلاگ

کودکان امروز منابع انسانی ارزشمند و سرمایه‌های آینده جامعه هستند و روش پرورش دادن امروز آنها کیفیت منابع انسانی آینده را تامین خواهد کرد و مادران به عنوان گروه هدف برای آموزش، به منظور پرورش کودکان سالم و تندرست بسیار با اهمیت هستند. یکی از شاخص‌های مهم توسعه و سلامت در کشورها میزان مرگ و میرکودکان کمتر از پنج سال می‌باشد(1). در کشورهای در حال توسعه همه ساله بیش از 10میلیون کودک قبل از رسیدن به پنجمین سالروز تولد خود می‌میرند. هفت مورد از هر ده مرگ کودک به دلیل عفونت‌های حاد تنفسی(اغلب پنومونی)، اسهال، سرخک، مالاریا، سوءتغذیه و در اکثر موارد ترکیبی از این حالات می‌باشد. نتایج حاصل از آنالیز بار کلی بیمارها نشان می‌دهد که در سال 2020  نیز علل ذکر شده مهمترین علل مرگ در کودکان باقی خواهد ماند مگر آنکه تلاش قابل توجهی برای کنترل آنها انجام شود(2). علل مهم مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه تقریبا همه قابل پیشگیری هستند (3) و تلاش برای ارتقاء سلامت، کاهش مرگ و میر و عوارض بیماریها و معلولیت‌های کودکان از جنبه‌های مختلف سلامتی، اجتماعی، روانی و اقتصادی، بسیار ارزشمند است (4). بر این اساس یکی از اهداف توسعه هزاره سوم، کاهش مرگ و میر کودکان کمتر از پنج سال به میزان دو سوم از سال 1990 تا 2015 در نظر گرفته شد، که کشورهای در حال توسعه بایستی مداخلات لازم را جهت ارتقاء سلامت کودکان به کار گیرند(5). یکی از تعهدات کشور جمهوری اسلامی ایران در صحنه بین المللی نیز کاهش میزان مرگ و میر کودکان کمتر از پنج سال تا سال 2015 به دو سوم میزان آن در سال 1990 می باشد و اهداف کشوری تعیین شده برای آن، کاهش میزان مرگ و میر نوزادان به کمتر از 17 در هزار تولد زنده و کاهش میزان مرگ و میر کودکان یک تا پنجاه و نه ماهه به کمتر از 10 در هزار تولد زنده است(4). میزان مرگ و میر کودکان کمتر از پنج سال کشور ما کاهش یافته است اما همچنان نسبت به کشورهای در حال توسعه بالاتر است. بالا بردن آگاهی والدین نسبت به علایم و نشانه‌های بیماری‌ها  بخصوص بیماری‌های تنفسی و گوارشی در کاهش این میزان کمک کننده است(1). همه روزه میلیون ها پدر و مادر کودکان بیمار خود را که احتمال مرگ در آنها وجود دارد به مراکز بهداشتی یا مراکز درمانی می برند که در بعضی از کشورها سه مورد از هر چهار کودک بیمار به علت یکی از پنج بیماری ذکر شده می باشد، بسیاری از این کودکان بیمار دارای علایم و نشانه‌هایی هستند(2). بعضی از این علایم، نشانه‌های خطر می باشند. امروزه نقش آموزش در بالا بردن سطح سلامت جامعه مورد تاکید قرارگرفته است و بی اطلاعی و عدم مراقبت و توجه والدین به بهداشت کودکان عامل مؤثری در نارسایی جسمانی و روانی کودک می‌باشد، با آموزش صحیح مادران می توان آنها را قادر ساخت که کودکان خود را در مقابل بسیاری از بیماری‌ها و عوارض آن مصون داشته و به استناد نقش آموزشی خود، مردم را در جهت رفتار مناسب کمک نمایند(3). سازمان ملل متحد استراتژی تحت عنوان مانا (مراقبت‌های ادغام یافته ناخوشی‌های اطفال) تدوین نموده که اهداف مورد نظرآن کاهش مرگ، کاهش دفعات و شدت بیماری و ناتوانی و بهبود رشد و تکامل کودک می‌باشد. مراقبت‌های ادغام یافته به معنی تشخیص بیماری با استفاده از نشانه‌های بالینی ساده و درمان تجربی است. نحوه برخورد با کودک بیمار مطابق با این استراتژی تنها در شرایطی مفید و مؤثر است که خانواده‌ها کودک بیمار خود را در زمان مناسب نزد پرسنل آموزش دیده بیاورند در غیراین صورت احتمال مرگ کودک در اثر بیماری زیاد است. بنابراین آموزش به خانواده‌ها در مورد این که چه زمانی کودک بیمار خود را جهت مراقبت بیاورند بخش مهمی از این استراتژی می باشد(2). پس یکی از راه های رسیدن به این اهداف، آموزش صحیح  مادران در مورد تشخیص و مراجعه به موقع به پزشک (مراکزبهداشتی ودرمانی) در زمان وقوع نشانه‌های خطر در کودکان است که می تواند از عوارض بیماری‌ها، مرگ و هزینه‌های گزاف پیشگیری نماید.

1-2) نشانه های خطر

 

علایمی در کودک که بیان کننده احتمال وجود یک مشکل جدی در وی می باشد را نشانه خطر می نامند(2). در استراتژی مانا کودکان کمتر از پنج سال را در دو گروه سنی کمتر از دو ماه و دو ماهه تاپنج ساله در نظر می‌گیرند.

 

نشانه های خطر در کودک کمتر از دو ماه شامل:

 

 

• کاهش قدرت مکیدن

 

• تشنج

 

• استفراغ مکرر

 

• تنفس تند

 

• توکشیده شدن قفسه سینه

 

• ناله کردن

 

• پرش پره‌های بینی

 

• کاهش سطح هوشیاری

 

• بیقراری و تحریک پذیری

 

• تحرک کمتر از معمول و بی‌حالی

 

• برآمدگی ملاج

 

• درجه حرارت بالا(بیشتر از 37)

 

• درجه حرارت پایین(کمتر از 36)

 

• خون در مدفوع

 

• رنگ پریدگی شدید

 

• سیانوز

 

• زردی 24ساعت اول(2).

 

نشانه‌های خطردر کودک دو ماهه تا پنج ساله شامل :

 

 

• قادر به نوشیدن وخوردن نباشد

 

• استفراغ هر چیزی که می خورد

 

• خواب آلودگی غیرعادی یا عدم هوشیاری

 

• تنفس تند یا صدادار

 

• تشنج

 

• ورم کردن

 

• خون در مدفوع(2).

 

پنج نشانه اصلی در کودکان کمتر از پنج سال شامل :

 

 

• سرفه یا تنفس مشکل(تنفس تند،تنفس صدادار)

 

• اسهال

 

• ناراحتی گوش

 

• گلودرد

 

• تب(2).

 

علل اصلی مرگ و میرکودکان کمتر از پنج سال عفونت‌های حاد تنفسی و اسهال می‌باشدکه این بیماری‌ها دارای علایم و نشانه‌هایی هستند و برخی از این علایم، نشانه خطر در کودک می‌باشدکه اگر اقدامات لازم در موردآنها صورت نگیرد عوارض جبران ناپذیر و حتی مرگ را برای کودک در پی خواهند داشت و همچنین هزینه‌های درمانی سنگینی را به جامعه تحمیل خواهد کرد.

 

1-3) عفونت های تنفسی

 

در مورد عفونت های حاد تنفسی(ARI) باید گفت که شایعترین بیماری در کودکان است(3). به طور متوسط هر کودک کمتر از پنج سال در هر سال پنج بار مبتلا به ARI می‌شود(6). ARI نقش مهمی در ابتلا و میرایی کودکان کمتر از پنج سال در سراسر جهان دارد(7). این بیماری تقریبا باعث مرگ1/4 میلیون کودک در جهان می شود(6). سازمان جهانی بهداشت(WHO)در سال1990 تخمین زد که ARI بیشترین دلایل متعارف مرگ در کودکان کمتر از پنج سال را شامل می شود،  ARI در حقیقت علت اصلی مرگ قابل پیشگیری در بین این کودکان در کشورهای در حال توسعه است،30 درصد از مرگ و میر کودکان این کشورها ناشی از ARI می‌باشد(7). امروزه در مقابل هر کودکی که در کشورهای توسعه یافته به علت ARI می میرد در کشورهای جهان سوم 35 کودک به همین دلیل جان می بازد(3). حدود90 درصد از مرگ‌های ناشی از ARI به علت پنومونی است که منشاء میکروبی دارد(6). انواع عفونت‌های تنفسی ممکن است درکودکان اتفاق افتد که شامل نازوفارنژیت، برونشیت، اوتیت میانی و غیره می‌باشد(3). حدود یک سوم علت مراجعه والدین برای ویزیت کودکان خود ابتلا به اوتیت میانی است، اوتیت میانی عفونت گوش میانی است که از عوارض عفونت‌های حاد تنفسی فوقانی می باشد(8). علت عمده ناشنوایی در افراد اوتیت میانی است(6). گلودرد علامت اولیه تقریبا یک سوم از عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی است(8). افتراق گلودرد استرپتوکوکی از گلودرد غیراسترپتوکوکی در کودکان باید مورد توجه قرار گیرد.

 

1-4) اسهال

 

بیماری‌های اسهالی یکی از علل عمده مرگ و میر و عامل مهم سوءتغذیه درکودکان کشورهای در حال توسعه می باشد، سالانه حدود3/1 میلیارد مورد اسهال و2/3میلیون مرگ ناشی از آن در کودکان کمتر از پنج سال اتفاق می افتد(9).به طور متوسط هرکودک کمتر از پنج سال3/3بار در سال به اسهال مبتلا می‌شود(10). علت عمده مرگ ناشی از اسهال کم آبی، اسهال خونی، سوءتغذیه و غیره می‌باشد(10).80 درصد مرگ ناشی از اسهال، در کودکان زیر دو سال اتفاق می‌افتد(9).

 

 

1-5) تب و تشنج

 

تشنج ناشی از تب یکی از اختلالات زود گذر عصبی در دوران کودکی است که به دنبال تب ایجاد می‌شود و شایع‌ترین تشنج در کودکان کمتر از پنج سال است(11). عفونت‌های تنفسی فوقانی و گاستروآنتریت شایع‌ترین علت تب در این بیماران می‌باشد(12). باافزایش آگاهی و نگرش مادران می‌توان در کنترل تب به منظور پیشگیری از تشنج ناشی از تب عملکرد آنها را بهبود بخشید(13). تشنج در بعضی موارد اسهال دیده می‌شود که ممکن است با تب، بدون تب و یا با اختلالات الکترولیتی همراه باشد(14). می‌توان با شناسایی عوامل ایجاد کننده و تشدید کننده تشنج در کودکان دغعات حمله و بروز عوارض آن را کاهش داد(15).

 

1-6)اهمیت طراحی مداخلات  مدل و تئوری محور

 

 هر گاه سخن از تغییر یا دگرگونی در رفتار انسان به میان می‌آید آموزش بهداشت اولین چیزی است که برای این تغییر مهم است(16). آموزش بهداشت با روش‌های گوناگون، وسیله‌ای مناسب جهت ایجاد انگیزه و اصلاح عملکرد نادرست می باشد زیرا آموزش بهداشت چیزی جز علم و هنر توجه دادن مردم به یک فرایند یادگیری برای ایجاد رفتار مطلوب به منظور دست‌یابی به سلامت نیست(17). امروزه دانشمندان رشته آموزش بهداشت جهت رسیدن به هدف تغییر رفتار با استفاده از تئوری‌های مختلف روان شناسی و علوم اجتماعی الگوهایی را ساختند که بسیار کارساز و مفید هستند(18).این تئوری‌ها و مدل‌ها پایه‌ای برای مداخلات تلقی شده و توسط آنها می توان تاثیرات مداخله را اندازه گیری نمود و رفتارها را پیش بینی کرد(19).باید در نظر داشت که استفاده از تئوری، احتمال تاثیر برنامه‌های آموزشی را افزایش می‌دهد و به شناسایی ویژگی‌های افراد و محیط‌های احاطه کننده وی که به نحوی بر رفتارها تاثیرمی گذارند کمک می کند(20). تئوری‌ها در طراحی برنامه‌های جامع و ارزشیابی آنها نقش مؤثری ایفا می نمایند(21). تئوری مجموعه‌ای از مفاهیم، تعاریف و پیشنهادات به هم  وابسته است که دیدگاه منظمی از رویدادها یا موقعیت‌ها را به وسیله مشخص نمودن روابط میان متغیرها به منظور توضیح و پیشگویی رویدادها و موقعیت‌ها ارائه می نماید، نظریه‌ها به ما در بیان صریح مفروضات و فرضیه‌های مربوط به راهبردها و اهداف مداخلات یاری می رسانند(19). مدل‌ها کاربرد مفاهیم به صورت التقاطی، خلاقانه و تسهیل شده جهت مخاطب قرار دادن مسائل هستند، یعنی می توان شکل کمتر پالایش یافته تئوری را مدل یا الگو نامید(22).ارزش برنامه‌های آموزش بهداشت به میزان اثر بخشی این برنامه‌ها بستگی دارد و اثر بخشی برنامه‌های آموزش بهداشت به مقدار زیادی بستگی به استفاده صحیح از تئوری‌ها و مدل‌های مورد استفاده در آموزش بهداشت دارد(23). انتخاب تئوری یا مدل آموزش بهداشت اولین گام در فرایند طراحی یک برنامه آموزشی محسوب می شود یک مدل آموزشی برنامه را در مسیر صحیح شروع کرده و هدایت آن را تا مراحل ارزشیابی ادامه می دهد(24). تئوری‌های رفتاری هم برای فهم و هم برای مداخلات با هدف افزایش رفتارهای بهداشتی بسیار مهم هستند(25). در انجام مداخلات آموزشی استفاده از تئوری‌های رفتاری مانند مدل اعتقاد بهداشتی، تئوری رفتار برنامه ریزی شده، تئوری انتشار نوآوری و حمایت اجتماعی می تواند ظرفیت بالقوه‌ای برای اثر بخشی این مداخلات ایجاد کند(26).

 

1-7) مدل اعتقاد بهداشتی (HBM )

 

مدل اعتقاد بهداشتی مدل رفتاری – بهداشتی جامعی است که بین سال‌های 1950 تا 1970 میلادی توسط گروهی از روانشناسان اجتماعی از قبیل روزن استاک و همکاران به دلیل عدم پذیرش مسایل بهداشتی توسط مردم و برای رسیدن به هدف آموزش بهداشت یعنی تغییر رفتار طراحی وارائه گردیده است (27). این مدل یکی از تئوری‌هایی است که منحصرا برای رفتارهای مربوط به سلامت بوجود آمده است(18) و برای تنظیم چهارچوب کلی موضوع مورد مطالعه است که بررسی را در جهت جواب به سوالات آن هدایت می کند و زمینه مداخله‌های رفتاری را در بررسی برای جستجوی اطلاعات، علاقه مند شدن و انگیزش به سمت تصمیم گیری جهت اتخاذ رفتارهای پیشگیری کننده فراهم می کند (29،28). این مدل به منظور توضیح دلایل عدم مشارکت افراد در برنامه‌های پیشگیری کننده بر اساس اعتقادات شخص می‌باشد که اگر افراد خود را در معرض خطر جدی احساس کنند و معتقد باشند که راهی جهت کاهش ابتلا و یا شدت بیماری وجود دارد در فعالیت‌های پیشگیری شرکت می کنند(30). یعنی بر اساس این مدل رفتار فرد تابعی از دانش و عقاید اوست ، این مدل مشخصا تاکید می‌کند که درک فرد از آسیب پذیری نسبت به یک مسئله یا مشکل تصمیم وی را در رابطه با رفتارهای بهداشتی تحت تأثیر قرار خواهد داد(31). این مدل از جمله الگوهای دقیق و مهمی است که رابطه بین اعتقادات بهداشتی را با رفتار نشان می دهد(32). به این صورت که فرد اعتقاد داشته باشد در خصوص یک مشکل و مسئله خاص بهداشتی حساس بوده و مستعد ابتلا به آن مشکل یا بیماری است، مشکل مذکور به عنوان یک مشکل جدی مورد توجه فرد قرار گیرد، فرد متقاعد شده باشد که فعالیت‌های درمانی یا پیشگیری مؤثر هستند، فرد متقاعد شده باشد که فعالیت‌های درمانی یا پیشگیری گران نیستند، فرد متقاعد شده باشد که اقدامات بهداشتی را سریعا و بی درنگ انجام دهد(33). همانطور که ذکر شد مدل اعتقاد بهداشتی بر ادراک افراد متمرکز است، بنابراین آموزش دهندگان بهداشت در هنگام استفاده از آن باید به صورت واقع بینانه آموزش دهند(34).