وبلاگ

 

 

اختلال وسواسی- اجباری (OCD) یک اختلال شدید روانی بسیار ناتوان­کننده است و تاثیر زیادی بر کیفیت زندگی می­گذارد (ال-سایق، بعا و اگلپلوس، 2003). شیوعOCD  در ایالات متحده آمریکا در طول زندگی 2 تا 3 درصد تخمین زده شده است و شیوع آن در 12 ماه 2/1 درصد با توجه به معیارهای  DSM- IV-TR می­باشد (روسکیو ، استین، چیو و کسلر، 2010).

 

به عبارت دیگر، با وجود درک آنها از اینکه رفتارهای اجباری آنها  غیر­منطقی است، بیماران در کنترل اجبارهایشان ناتوان هستند، و تلاش برای جلوگیری از دسترسی به موقعیت/هدف خاص بوسیله وارسی (برای مثال، با مسدود کردن/ از بین بردن آن) منجر به جانشین سازی اجبارها به موقعیت/هدف جدید می شود (راپاپورت، 1989). در واقع  OCDیک بیماری پیچیده و ناهمگن، با تنوع گسترده­ای در ارائه نشانه­ها، ویژگی­های بالینی همراه و پاسخ به درمان است (کلی، استورچ، مرلو و جفکن ، 2008؛ مک­کی و همکاران، 2004؛ به نقل از استورچ و مک­کی، 2010) و در بیشتر موارد، OCD درمان نشده دوره­های مزمن و تخریب­کننده به راه می­اندازد (ایسن و استکتی، 1998).

 

انواع درمان­های روان­شناختی برای مقابله موثر با این اختلال پیشنهاد می­شود اما آنچه باید مورد توجه قرار گیرد تفاوت این مداخلات از نظر سهولت اجرا و تداوم نتایج درمان است. در حوزه درمان­های جدیدتر روان­شناختی، نخستین بار ولز و متیوز (1994) با ترکیب رویکرد طرحواره و پردازش اطلاعات، الگوی فراشناختی را بر مبنای مدل عملکرد اجرایی خود تنظیمی (S-REF)، جهت تبیین و درمان اختلالات هیجانی معرفی کردند و سپس ولز (2000-1997) آن را اصلاح نمود.

 

درمان فراشناختی به ویژه به منظور رفع نواقص درمان شناختی- رفتاری (CBT) ظهور پیدا کرد. به عقیده ولز شناخت درمانی با توجه به این نظر که، افکار منفی در اختلال‌های هیجانی از فعالیت باورهای ناکارآمد منتج می­شوند، سعی کرده است بیشتر بر روی منشأ محتوای افکار کار کند، ولی در مورد این که چگونه این افکار شکل می­گیرد و یا چه ساز و کاری این تفکرات ناکارآمد را برجسته می­سازد تلاشی نکرده است (ولز و متیوز، 1996؛ ولز، 2000). لذا برای فهم فرآیندهای تفکر لازم است که بر باورهای فرد درباره تفکر، راهبردهای فردی در مورد کنترل توجه و هم چنین نوع باورهای فراشناختی او تأکید نماییم. آن چه در درمان فراشناختی مورد تاکید قرار می گیرد ارتباط با افکار به طریقی است که مانع ایجاد مقاومت و یا تحلیل ادراکی پیچیده شود و بتواند راهبردهای تفکر ناسازگار در مورد نگرانی و نظارت غیرقابل انعطاف بر تهدید را از بین ببرد. نظریه­های شناختی در مورد آنچه که باعث به وجود آمدن الگوهای غیرمفید تفکری می­شوند، توضیحات مختصری را ارائه داده­اند. وجود باورهای منفی مشخصاً نمی­تواند درباره­ی الگوی تفکر و پاسخ های همراه آن توضیحی ارائه دهند. آنچه در اینجا مورد نیاز است به حساب آوردن عواملی است که تفکر را کنترل می­کند و وضعیت ذهن را تغییر می­دهد. این عوامل اساس نظریه فراشناختی است (ولز، 2009).

 

درمان فراشناختی بر این اصل استوار است که فراشناخت به طور حیاتی در فهم چگونگی پردازش شناخت و این که چگونه این پردازش، تجارب هشیار را ایجاد می­کند، اهمیت دارد. فراشناخت، آنچه که ما مورد توجه قرار می­دهیم و وارد حیطه­ی هشیاری خود می­کنیم، ارزیابی­ها و تاثیر انواع راهبردهایی که ما برای تنظیم افکار و احساساتمان به کار می­بریم را شکل می­دهد (ولز، 2009). مطالعه در مورد فرآیندهای فراشناختی درگیر در اختلالات روان­شناختی، به طور اساسی با نظریه­ی کنش اجرایی خودنظم بخش (S- REF) ولز و متیوز مرتبط است (ولز و متیوز، 1996). مفهوم محوری S-REF در این است که حفظ و ادامه­ی اختلال هیجانی، نتیجه­ی طیف گسترده­ای از کنش­های پردازش اطلاعات است که در درمان شناختی از آن به فعال­سازی طرحواره یاد می­شود و در برگیرنده­ی فرآیندهای توجهی، وضعیت­های هدف خودنظم بخش، فراشناخت و سبک­های پردازش است. در این حالت، شناخت به عنوان یک مقوله­ی پویا در نظر گرفته می­شود (ولز، 2003).

 

به طور خلاصه درمان فراشناختی بر این اصل استوار است که اختلال روان­شناختی به دلیل اثرات سبک تفکر یعنی سندرم شناختی- توجهی بر تجربه­های هیجانی و دانش (باورها) تداوم می­یابد. سندرم شناختی- توجهی به شیوه­های خاص موجب تداوم برداشت منفی از خود و ادراک تهدید می­شود و در اختلال وسواسی- اجباری به صورت نگرانی، نشخوار فکری و تفکر تحلیلی در پاسخ به افکار یا تردیدها ظاهر می­شود. پایش تهدید، شامل بازنگری افکار یا احساسات ناخواسته­ی معین، یا توجه به جنبه­های بالقوه­ی تهدیدآمیز محیط است. راهبردهای مقابله­ای غیرانطباقی تشکیل دهنده­ی سندرم شناختی- توجهی در اختلال وسواسی- اجباری، شامل سرکوبی فکر، خنثی­سازی آشکار و ناآشکار و رفتارهای تشریفاتی می­باشند. بنابراین درمان باید بر تغییر سندرم شناختی- توجهی، تغییر باورهای فراشناختی و ایجاد شیوه­های جایگزین تجربه کردن و مقابله با رویدادهای درونی متمرکز شود (ولز، 1390).

 

تحقیقاتی که در مورد درمان فراشناختی بر روی اختلالات هیجانی انجام شده­اند عبارتند از مطالعه فیشر و ولز (2008) که با استفاده از مدل فراشناختی بر روی افراد مبتلا به اختلال OCD دریافتند که تمام بیماران در پس­آزمون، بهبودی معنی داری را در علایم  OCDنشان دادند که این نتایج در 3 و 6 ماه بعد نیز باقی ماندند.

 

در مطالعات راس و ونکوسولد (2008) با استفاده از مدل فراشناختی ولز جهت درمان اختلال OCD  بر روی گروهی از بیماران (6 زن و 6 مرد) و در دامنهی سنی 21 تا 58 سال دریافتند که  در پس آزمون و در  3 و6  ماه از دوره­ی پیگیری 7 بیمار، علایم کامل بهبودی را نشان دادند.

 

در ایران نیز در مطالعه­ای تحت عنوان کارآیی و اثربخشی الگوی فراشناختی ولز در درمان یک مورد اختلال وسواسی- اجباری مورد آزمایش

 قرار گرفت .اثربخشی این مدل با استفاده از روش تک­موردی تجربی از نوع خط پایه­ی چندگانه بر روی یک مورد آزمودنی (زن) بررسی شد و اثربخشی مدل فراشناختی مورد تایید قرار گرفت (اندوز، 1385).

 

لذا محقق پژوهش حاضر بر آن شد که با توجه به شیوع بالای نوع شستشوی اختلال وسواسی- اجباری در ایران به درمان این اختلال پرداخته و با توجه به ویژگی های مثبت درمان فراشناختی از جمله مشخص بودن جلسات و کوتاه مدت بودن این درمان، در این تحقیق به بررسی این موضوع خواهیم پرداخت که آیا درمان فراشناختی بر کاهش نشانه­های نوع شستشو اختلال وسواسی- اجباری اثر بخش است یا خیر؟

 

1-3. اهمیت و ضرورت پژوهش

 

تحقیقات همواره اثر منفی­ای که OCD می­تواند بر اعضای خانواده داشته باشد را ثابت کرده­اند. همسران یا اعضای خانواده افراد بزرگسالی که از OCD رنج می­برند، سطح بالایی از پریشانی شخصی، سطوح قابل توجهی از کارکرد بد خانواده، و تداخل قابل توجهی در زندگی شخصی در نتیجه نشانه­های OCD را گزارش کرده­اند (بلک، گافنی، اسکلزر و گبل ، 1998؛ شفران، رالف و تالیس، 1995؛ به نقل از ترنر، 2006). ماهیت چندبعدی و پیچیده اختلال وسواسی- اجباری، بررسی و به کارگیری درمان­های جدید را ایجاب می­کند و از آنجا که یافتن شیوه­های درمانی کوتاه­مدت کارآ و مؤثر از جمله ضرورت­های پژوهش در حوزه درمان می­باشد و درمان فراشناختی جزء درمان­های کوتاه­مدت به شمار می­رود، انجام پژوهشی برای تعیین اثربخشی این شیوه درمانی دارای اهمیت است و از سویی این پژوهش به ارتقا سطح دانش کمک می­کند. هم­چنین به نظر می­رسد تاکنون از الگوی فراشناختی و رویکرد درمانی ناشی از آن برای درمان شایع‌ترین شکل اختلال وسواسی- اجباری بهره گرفته نشده است. لذا پژوهش حاضر با هدف تعیین اثربخشی درمان فراشناختی برای نوع شستشوی OCD و فراهم کردن پشتوانه علمی برای درمان فراشناختی انجام شده است.

 

1-4. هدف­های پژوهش

 

1-4-1. هدف کلی

 

تعیین اثر بخشی درمان فراشناختی بر کاهش نشانه­ها و باورهای ناکارآمد نوع شستشوی اختلال وسواسی- اجباری

 

1-4-2. اهداف اختصاصی

 

• تعیین اثر­بخشی درمان فراشناختی بر کاهش نشانه­های وسواسی- اجباری نوع شستشوی اختلال وسواسی- اجباری

 

• تعیین اثر­بخشی درمان فراشناختی بر کاهش اضطراب افراد مبتلا به نوع شستشوی اختلال وسواسی- اجباری

 

• تعیین اثر­بخشی درمان فراشناختی بر کاهش افسردگی افراد مبتلا به نوع شستشوی اختلال وسواسی- اجباری

 

• تعیین اثر­بخشی درمان فراشناختی بر کاهش باور احساس مسئولیت افراد مبتلا به نوع شستشوی اختلال وسواسی- اجباری

 

• تعیین اثر­بخشی درمان فراشناختی بر کاهش میزان نگرانی افراد مبتلا به نوع شستشوی اختلال وسواسی- اجباری

 

• تعیین اثر­بخشی درمان فراشناختی بر کاهش باورهای مربوط به درآمیختگی افکار افراد مبتلا به نوع شستشوی اختلال وسواسی- اجباری

 

• تعیین اثر­بخشی درمان فراشناختی در کاهش استفاده از راهبردهای کنترل فکر در افراد مبتلا به نوع شستشوی اختلال وسواسی- اجباری

 

 امروزه مسئله اعتیاد به صورت یک مشکل جهانی و فراگیر درآمدهاست. آمارهای منتشرشده از سوی سازمان‌های بین‌المللی به ویژه سازمان بهداشت جهانی، کمیته کنترل جهانی مواد مخدر و سازمان یونسکو حاکی از مصرف فزاینده‌ی این مواد در سطح جهان است. در مطالعات اخیر بین 35 تا 65 درصد بیماران ‌مبتلا به سوءمصرف مواد واجد ملاک تشخیصی اختلال شخصیت ضد اجتماعی هستند (کاپلان، سادوک،2007). بعضی موثرترین عوامل شروع اعتیاد را کنجکاوی ‌و فشارهای ‌اجتماعی ‌می‌دانند (رحیمی،1381).

در پژوهشی ‌تحت عنوان استفاده از رویکرد طرحواره محور که درمانی نوین و نویدبخش در زمینه اختلالات مزمن هم چون وابستگی به مواد و اختلال شخصیت است و از آنجایی که طرحواره درمانی خصوصاً در زمینه وابستگی به مواد و اختلال شخصیت درمانی نوین است آشکاراست که چنین دانشی مثمر به ثمر واقع شود، زیرا روانشناسان و درمان‌گران را قادر به شناخت و درمان طرحواره‌های ناسازگار اولیه نموده و به درمان وابستگی در این بیماری کمک‌ خواهد کرد. مقابله مجموعه‌ای از فعالیت‌ها و فرآیندهای ‌رفتاری ‌شناختی ‌برای ‌ممانعت، مدیریت ‌یا کاهش استرس است (لازاروس وفولکمن ، 1984  ).

 

طرحواره ‌درمانی به درمانگر کمک می‌کند تا مشکلات مزمن و عمیق بیماران را دقیق تر تعریف کرده و آن‌ها را به گونه‌ای ‌قابل‌درک سازمان‌دهی کند. در این مدل، ردپای طرحواره‌ها با تاکید بر روابط بین‌ فردی بیمار از زمان کودکی تا زمان حال دنبال می‌شود. با به کارگیری این مدل ‌بیماران می‌توانند مشکلات شخصیتی خود را به صورت‌ ناهم‌خوان دیده و در نتیجه برای رها شدن از شر مشکلات، انگیزه بیشتری پیدا  کنند. درمان‌گران با استفاده از راهبرد‌های شناختی، عاطفی، رفتاری و بین فردی، در مبارزه با طرحواره‌ها با بیماران هم‌پیمان می‌شوند ‌و بیماران‌ را به شیوه ‌همدلانه با دلایل و ضرورت تغییر روبرو می‌کنند (یانگ و همکاران،2003).

 

مقابله‌ی‌ متمرکز بر هیجان ‌مهارتی است که بر پرداختن به خود مسئله یا موقعیت تمرکز می‌کند مثل ارزیابی مجدد مثبت و مقابله‌ی هیجان مدار معطوف به مهار ناراحتی هیجانی بوده  و به عواطفی که با آن موقعیت مرتبط است می‌پردازد، نه کنترل خود موقعیت مثل اجتناب از مشکل. عوامل شخصیتی و راهبردهای مقابله‌ای به صورت مستقیم و غیرمستقیم در ایجاد و تداوم انواع گوناگون ناسازگاری‌ها دخالت دارند. بدین منظور گروه کثیری از مطالعات در صدد روشن کردن مؤلفه‌های شخصیتی و راهبردهای مقابله‌ای در تعامل باهم در جمعیت بالینی و سالم بوده­اند گاتی (1993). یکی از الگوها که پژوهش‌های زیادی در این زمینه بر اساس آن صورت گرفته است الگوی واسطه‌ای نام دارد. بر اساس این الگو فرض می‌شود که شخصیت، تعیین کننده‌ی راهبرد‌های مقابله‌ای است.

 

پژوهشگران اثر ویژگی‌های اساسی شخصیت را بر پاسخ مقابله‌ای بین کرده‌اند: آن‌ها نتیجه گرفتند که پاسخ‌های مقابله‌ای در طول زمان و نسبت به انواع استرس‌ها ثابت هستند و پیشنهاد می‌کنند که ویژگی‌های شخصیتی اولیه سرچشمه نوع مقابله هستند (هنرپروران،2007).

 

از طرفی مقابله‌ی منفی هیجان مدار به مهار ناراحتی هیجان بوده و به عوامل عاطفی که با آن موقعیت مرتبط است می‌پردازد نه خود موقعیت (لازاروس وفولکمن،­­1980). افرادی که از این موقعیت‌های مقابله‌ای استفاده می‌کنند به جای تمرکز بر مشکل حل آن بیشتر در پی آن هستند تا پیامد‌های هیجان‌های منفی عامل استرس‌زا را مهار کنند: این افراد تحت تأثیر این راهبرد به جای مقابله از کنار مشکلات رد می‌شوند (سپند هنر،1980). راهبرد‌های مقابله‌ای هیجان مدار در کوتاه مدت برای کاهش تنش موثراست اما در بلندمدت اثرات منفی دارند (­­برنفمن،2002). پژوهش‌ها نشان داده‌اند که مصرف‌کنندگان مواد نسبت به استفاده از این راهبردها آسیب‌پذیر هستند (کودینی، برینی،1989).

 

هم اکنون انجمن روانپزشکی ‌آمریکا (APA) درمان‌های روانی اجتماعی را از مؤلفه‌های اساسی هر نوع برنامه درمانی‌ و پیشگیرانه سوءمصرف مواد در نظر می­گیرند­. اجتماعی شدن یک فرآیند دو جانبه ارتباط‌ میان فرد و جامعه است و در طول حیات انسان این فرآیند­ در دو مقوله­ی یادگیری و یاد‌دادن ادامه ‌می­یابد و سازگاری اجتماعی در قلب این فرآیندها صورت می­گیرد. به طور کلی موجودات زنده برای ادامه‌ی حیات مفید خود به سازگاری با محیط پیرامون خویش نیازمند هستند.

 

رفتار آدمی تحت تأثیر عوامل مختلفی ازجمله خانواده، مدرسه، گروه همسالان و سایر عوامل‌ اجتماعی قرار دارد و شخصیت انسان در صورتی ‌به کمال می­رسد که بین او و محیط پیرامونش تعادل و تعامل مناسبی صورت پذیرد. فشارهای اجتماعی به وضوح تأثیر فراوانی بر رفتار دارد از طرفی دیگر انسان موجودی انعطاف­پذیر است­، او نه ‌تنها می­تواند با محیط سازگار شود بلکه محیط را طبقه خواسته­­های خود دگرگون می‌کند. در حال حاضر اعتیاد علاوه بر زیان­های جدی و خطرناک جسمی از قبیل ابتلا به بیماری‌های عفونی همچون ایدز، هپاتیت و… عوارض و مشکلات عدیده­ی روانی اجتماعی نیز به دنبال‌ دارد، کراک یکی از مواد صنعتی جدید است در ایران از هروئین خالص ساخته می‌شود و با کراک واقعی موجود در دنیا که از مشتقات کوکائین است تفاوت دارد، مصرف راحت و بویایی سریع‌الاثر دلیل شیوعش ‌می‌باشد، عوارض مصرف کراک علاوه بر نئشگی، عصبانیت، پرخاشگری شدید و تهوع و استفراغ می‌باشد شخص مصرف‌کننده در زمان نرسیدن مواد قابل کنترل نیست و رفتارهای بسیار پرخطری از او سر می‌زند که قابل پیش‌بینی نیست. این عوارض ناهنجاری‌های عدیده‌ای را در سازگاری فرد به خصوص سازگاری اجتماعی به وجود آورده است. با توجه به موارد فوق پژوهشگر به دنبال پاسخ به این سؤال است که آیا طرحواره درمانی بر راهبردهای مقابله‌ای و سازگاری اجتماعی تأثیر دارد یا خیر؟

 

1-2- اهمیت و ضرورت

 

بهره‌گیری از روش‌های علمی درمان وابستگی به مواد در سال 1381 در کشورمان شروع شده است و هم‌ اکنون اکثر متخصصان و صاحب‌نظران درمان وابستگی مواد بر این باور هستند که وابستگی به مواد یک اختلال روانی می‌باشد.

 

همه‌ افراد در طول زندگی خود با استرس روبرو می‌شوند. زندگی بدون استرس یعنی مرگ، آنان در همه شرایط تحت استرس قرار دارد. ولی گاهی امکان دارد یک استرس بیماری زا و مشکل زا شود، این ‌مسئله بستگی به مقابله‌های فرد دارد. منظور از مقابله کوشش و تلاش‌هایی است که خود انجام می‌دهد تا استرس را از میان بردارد، برطرف کند، یا به حداقل برساند و یا تحمل کند.

 

دقت‌ داشته باشید که ما همیشه نمی‌توانیم منبع استرس را از میان برداریم. بلکه در مواردی باید آن‌ها را کاهش دهیم ‌و در مواقعی هم باید استرس را تحمل کنیم. مثلاً ما نمی‌توانیم کاری کنیم که اختلاف قدیمی‌ والدین حل شود. در این موارد باید سعی شود تا استرس های ناشی از این اختلاف را کاهش دهیم‌ و یا به صورتی تحمل کنیم تا کمتر آزار دهنده شود. کوشش‌های مقابله‌ای کاهش به صورت انجام دادن کار، فعالیت و اقدام خاصی است و گاه به صورت انجام دادن فعالیت‌های ذهنی و درون روان است. به این ترتیب می‌توان گفت دو نوع مقابله وجود دارد: مقابله‌های مسأله مدار و مقابله‌های هیجان مدار. در اکثر موارد ضروری و سالم است که هر دو نوع مقابله با هم مورد استفاده قرار بگیرند.

 

1-3- مقابله‌های مسأله مدار

 

در مقابله‌های مسأله مدار فرد سعی می‌کند کاری انجام دهد تا استرس را از میان بردارد، کاهش دهد یا آن را تحمل کنند. نمونه‌ای از مقابله مسأله مدار عبارت است از اقدام به عمل نمودن- فعالیت خاصی انجام دادن- راهنمایی گرفتن- مشورت کردن- برنامه‌ریزی کردن- جمع‌آوری اطلاعات- مطالعه کردن- استفاده از روش حل مسأله به فکر کردن و غیره، ژنتیکی، جسمی و اجتماعی است بر این ‌اساس تنوعی از درمان‌های دارویی روان‌شناختی و اجتماعی برای کنترل آن طراحی شده است آنچه که اهمیت دارد این است که فرد وابسته به مواد بر اساس شرایط و مشخصات خاص خود به برنامه ‌درمانی ‌هدایت شود (نادری و همکاران،1387).

 

سوءمصرف ‌مواد، یکی از مشکلات نظام سلامت کشور است. ستاد مبارزه با مواد مخدر، جمعیت افراد وابسته به مواد کشور را رقمی حدود 2/1 میلیون نفر تخمین زده است. این در حالی ‌است که برخی از صاحب‌نظران، این آمار را بین دو تا پنج میلیون نفر تخمین زده‌اند (ندمی، 1387).

 

با توجه به نیازهای جدی مراکز درمانی اعتیاد به برنامه‌های روان درمانی و اندک بودن پژوهش‌هایی که به بررسی اثربخشی درمان طرحواره درمانی در درمان اعتیاد پرداخته‌اند، پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی درمان ‌طرحواره درمانی بر سازگاری اجتماعی و بهبود مهارت‌های مقابله‌ای افراد معتاد انجام شده است. طرح واره درمانی ‌نقش مهمی را در شناخت درمانی ایفا می‌کند.

 

راهبرد‌های‌ شناختی و تکنیک آموزش دو هدف اولیه این درمان است، آموزش جنبه ایست که مبتنی بر تعلیم بیماران‌ در مورد نیازهای معمولی و هیجان‌های معمولی است.

 

این نیازهای معمولی شامل: ایمن بودن و یک اساس پایا و ماندنی داشتن، کسب کردن عشق، پرورش آن، شخصیت پذیرفته شده و اثبات شده، شخصیت درمان شده به وسیله تلقین، حمایت و دریافت راهنمایی مناسب و داشتن احساس‌ها و نیازهای معتبر یک شخص تحت عنوان طرحواره درمانی، همه بچه‌ها این نیازهای هسته‌ای راضی‌شان کرده و نوعی مشکلات رشدی که اینجا نمی‌توان به آن‌ها اشاره کرد.

 

 

1-4- اهداف تحقیق

 

1-4-1- هدف کلی

 

1: تبیین میزان اثربخشی طرحواره درمانی بر راهبردهای مقابله‌ای در افراد وابسته به مواد.

 

2: تبیین میزان اثربخشی طرحواره درمانی برو سازگاری اجتماعی در افراد وابسته به مواد.

 

1-4-2- اهداف فرعی

 

1: تبیین میزان اثربخشی طرحواره درمانی بر راهبرد ‌مقابله‌ی رویارویی در افراد وابسته به مواد.

 

2: تبیین میزان اثربخشی طرحواره درمانی بر راهبرد خویشتن‌داری در افراد وابسته به مواد.

 

3: تبیین میزان اثربخشی طرحواره درمانی بر راهبرد ‌دوری گزینی در افراد وابسته به مواد.

 

4: تبیین میزان اثربخشی طرحواره درمانی بر راهبرد ‌فاصله گرفتن در افراد وابسته به مواد…

 

5: تبیین میزان اثربخشی طرحواره درمانی بر راهبرد حمایت‌های اجتماعی در افراد وابسته به مواد.

 

6: تبیین میزان اثربخشی طرحواره درمانی بر راهبرد گریز و اجتناب در افراد وابسته به مواد.

 

7: تبیین میزان اثربخشی طرحواره درمانی بر راهبرد ‌مشگل گشایی برنامه‌ریزی‌ شده در افراد وابسته به مواد.

 

8: تبیین میزان اثربخشی طرحواره درمانی بر راهبرد ‌ارزیابی مجدد مثبت در افراد وابسته به مواد.

 

1-5- فرضیات تحقیق

 

1-5-1-  فرضیه­های اصلی

 

1- طرحواره درمانی بر راهبردهای مقابله­ای تأثیر دارد.

 

2- طرحواره درمانی بر سازگاری اجتماعی تأثیر دارد.

 

1-5-2- فرضیات فرعی

 

1- طرحواره درمانی بر راهبرد‌ مقابله­ا‌ی مستقیم تأثیر دارد.

 

2- طرحواره درمانی بر راهبرد‌ مقابله‌ای فاصله گرفتن تأثیر دارد.

 

3- طرحواره درمانی بر راهبرد‌ مقابله‌ای خود کنترلی تأثیر دارد.

 

4- طرحواره درمانی بر راهبرد‌ مقابله‌ای طلب حمایت اجتماعی تأثیر دارد.

 

5- طرحواره درمانی بر راهبرد‌ مقابله‌ای پذیرش مسئولیت تأثیر دارد.

 

6- طرحواره درمانی بر راهبرد‌ مقابله‌ای گریز و اجتناب تأثیر دارد.

 

7-طرحواره درمانی بر راهبرد‌ مقابله‌ای حل مسائل برنامه­ریزی شده تأثیر دارد.

 

8-طرحواره درمانی بر راهبرد‌ مقابله‌ای ارزیابی مجدد مثبت تأثیر دارد.

 

1-5- تعاریف نظری و عملیاتی متغییرها

 

1-5-1- تعاریف نظری

 

طرحواره درمانی: که توسط یانگ و همکارانش به وجود آمده‌ است درمانی نوین و یکپارچه که عمدتاً بر اساس بسط و گسترش مفاهیم و روش درمانی شناختی رفتاری کلاسیک بنا شده است (یانگ، 13990).

 

راهبرد‌‌ مقابله‌ای: مجموعه‌ای از فعالیت‌ها و فرآیند رفتاری شناختی برای ممانعت. مدیریت یا کاهش استرس (لازاروس وفولکمن).

 

سازگاری اجتماعی: توانایی ایجاد ارتباط متقابل با دیگران در زمینه‌ی خاص که در عرف جامعه قابل قبول و ارزشمند باشد فورنری (،2006).

 

1-5-2- تعاریف عملیاتی

 

طرحواره درمانی میزان نمره‌ای است که هر آزمودنی از پرسشنامه یانگ (1993) کسب می‌کند.

 

راهبرد مقابله­ای: میزان نمره‌های است که هر آزمودنی از پرسشنامه (لازاروس ‌و فولکمن،1987)

 

کسب می‌کند.

 

سازگاری اجتماعی: میزان نمره‌ای که هر آزمودنی از پرسشنامه سازگاری بل (1990) کسب می‌کند.

 

 

شخصیت به عنوان سازماندهی پویایی از نظام های زیستی- روانی افراد در نظر گرفته می شود که سازگاری افراد را با محیط پیرامونشان تعیین می کند ( گورپگوی، ژورادو، فرناندز- مولینا، مورنو- آبریل، لونا و آلارکون 2009). لذا در مواقعیکه این سازماندهی در ابعاد زیستی یا روانی یا هردو دچار نابهنجاری یا بدکارکردی هایی شود، سازگاری افراد دچار اختلال می شود که در این موارد، از اختلالات شخصیتی صحبت می شود. براساس دانش موجود، نظام طبقه بندی DSM-IV-TR اختلالات شخصیتی را در قالب چهار گروه مطرح نموده است که یکی از مشهورترین طبقات آن، به نام گروه B شهرت دارد که شامل چهر نوع اختلال شخصیت نمایشی، ضداجتماعی، خودشیفته و مرزی می باشد ( بارلو و دوراند، 2012).

اختلال شخصیت مرزی یک بیماری روانپزشکی است که به صورت زیر تعریف می شود: الگوی نافذی از بی ثباتی در روابط بین فردی، خودانگاره و عواطف که تکانشگری وجه مشخص آن است و در اوایل بزرگسالی شروع شده و در زمینه های مختلف خود را نشان می دهد ( سادوک و سادوک، 1384). بی ثباتی هیجانی معیار تشخیصی اصلی در اختلال BPD است که منجر به ابراز خشم نامتناسب، احساس پوچی مزمن و تغییرات سریع در خلق می شود ( ماریسن، میولمن و فرانکین، 2010). مبتلایان به این اختلال، رفتارهای تکانشی وخودزنی، نوسانات شدید در خلق، احساس ناراحتی و روابط نابهنجار بین فردی را نشان می دهند که این روابط شامل تلاشی متناقض برای جدا شدن و ارتباط و صمیمیت با دیگران، توام با خشم نامتناسب و شدید نسبت به آنها است. تحقیقات نشان داده اند که جمعیت غیر بالینی دارای علائم اختلال BPD نیز، به اندازه به اندازه مبتلایان مشکلات شغلی و سازگاری اجتماعی را نشان می دهند ( بورگ و هاممن، 2000). مدل های نظری مختلف تلاش کرده ان تا این اختلال را تبیین نمایند. یکی از مشهورترین دیدگاه های نظری، مربوط به مدل نظری لینهان (1993) می باشد که در آن بر نقش محوری خود ناارزنده سازی و شرم، در رشد و تداوم رفتارهای خودزنی تاکید شده است؛ بنحوی که رفتارهای خودزنی، به نوعی تلاش برای اجتناب یا فرار از هیجانات آزاردهنده است. براساس دیدگاه لینهان ( 1993) بیماران مبتلا به BPD، حساسیت بیش از حد نسبت به محرک های هیجانی دارند. براساس این دیدگاه، بی ثباتی هیجانی در مبتلایان به این اختلال، از تعامل بین محیطی ناارزنده ساز و آسیب پذیری هیجانی ناشی از عوامل زیست شناختی ناشی می شود.

 

 

مشخصه اختلال شخصیت مرزی الگویی نافذ و فراگیر از خلق منفی، رفتار تکانشی و ناسازگارانه و مشکلات بین فردی است. بد تنظیمی هیجانی اغلب به عنوان مشخصه اصلی این اختلال محسوب می شود. طبق نظریات مختلف حدس بر اینست که افراد مبتلا به BPD گرایشاتی زیستی به تجربه کردن هیجانات منفی دارند و این هیجانات را به آسانی بروز می دهند (لینهان، 1993). اکثر رفتار های تکانشی و غیر معمول مبتلایان به BPD شامل رفتارهای خود تخریبی، سوء مصرف مواد و رفتار های پرخاشگرانه علیه دیگران به عنوان تلاش هایی ناسازگارانه تلقی می شوند که این افراد برای کاهش یا اجتناب از عاطفه منفی شدید خود انجام می دهند (چاپمن، گراتز و براون 2006). هیجانات منفی مشخص یا حالات خلقی بخصوصی همچون خشونت، اضطراب، شرم و افسردگی در افراد دارایاختلال شخصیت مرزی معمولا در حد بالا است (کونیگزبرگ و همکاران، 2002). طبق گزارشات این افراد گرایش به داشتن هیجانات واکنشی و شدید با میزان شدت علائم دیگر این بیماری چه در نمونه های بالینی چه غیر بالینی همبستگی دارد (شیونز و همکاران،2005).  تحقیق طولی که اخیرا انجام شده است نشان داد که ناپایداری عاطفی قوی ترین عامل پیش بینی کننده علائم اختلال  شخصیت مرزی در طول زمان است (تراگسر، سولهان، شوارتز، مت و ترال 2007). این یافته ها زمینه های نظری را حمایت میکنند (لینهان، 1993) که این زمینه های نظری بیانگر این نکته هستند که بد تنظیمی هیجانی ویژگی اصلی اختلال شخصیت مرزی است و سایر علائم اختلال از همین بدعملکردی هیجانی پیروی می کنند.

در مدل توسعه یافته بیوسوشیال لینهان بیان شده است که علت اولیه BPD آسیب پذیری هیجانی با منشا زیستی است و مشخصه آسیب پذیری هیجانی افراد مبتلا اینست که این بیماران به آسانی در حین تعاملات اجتماعی واکنش های شدید بدنی از خود نشان داده و پس ازنشان دادن این واکنش ها ، به کندی به خط پایه ی برانگیختگی هیجانی باز می گردند ( راسل جی جی و همکاران، 2007) و همچنین در فرم های خود گزارشدهی که طی ارزیابی های متعدد بدست آمده است، شاهد افزایش شدت هیجانات ناخوشایند در مبتلایان به اختلال هستیم  (ابنر پرایمر یو دبلیوو همکاران، 2007). نظریهبیوسوشیاللینهانبیانمیکندکه BPD اساسانوعیبدکارکردیدر سیستمتنظیمهیجاناستوالگوهای رفتاری مشاهدهشده دربیمارانمرزی،درواقعنتایجغیرقابلاجتنابهمین بدکارکردیدرسیستمتنظیم هیجاناست(چه هیجانهایمثبتچههیجانهایمنفی). بسیاریازمطالعاتنشاندادهاند کهبیمارانمبتلابه BPD ،درمقایسهباگروه هایغیر BPD ،شدتوعمقبیشتری ازهیجانات ویاتغییرپذیریبیشتریدرتجاربهیجانیراتجربهمیکنند. از دیدگاهلینهان،مشکلدرتنظیم هیجانها، هستهاصلیپاتولوژیمرزیراتشکیلمیدهد )لینهانودکستر-مازا،2008). در مورد رواندرمانی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی_که درمان انتخابی آنهاست_ تحقیقات بسیاری شده است. اخیرا دارودرمانی نظیر تجویز داروهای ضد روانپریشی برای مهار خشم، ضد افسردگی برای بیمارانیکه خلق افسرده دارند و بنزودیازپین ها برای رفع اضطراب و افسردگی نیز برای نیل به بهترین نتایج، به این برنامه درمانی افزوده شد. رواندرمانی برای بیمار و درمانگر به یک اندازه دشوار است. این بیماران براحتی دچار واپسروی می شوند، تکانه های خود را مورد کنش نمایی قرار می دهند و دچار انتقال میشوند که روانکاوی این انتقال دشوار است. دو نیم سازی بعنوان سازوکاری دفاعی باعث می شود که بیمار نسبت به درمانگر و سایر افراد زمانی احساس عشق و محبت، و زمانی دیگر احساس نفرت پیدا کند. رویکردی معطوف به واقعیت موثرتر از تفسیر عمیق ناخودآگاه بیمار است. درمانگران از رفتاردرمانی نیز برای مهار تکانه ها و فورانهای خشم بیمار استفاده کرده اند.

 

 

شکل خاصی از رواندرمانی موسوم به رفتار درمانی دیالکتیکی برای درمان BPD بکار رفته است. بویژه برای بیمارانیکه رفتارهای شبه خودکشی نظیر نظیر خودزنی های مکرر دارند ( کاپلان و سادوک، 2007). این روش توسط مارشا لینهان ابداع شد. این روش درمانی در قالب کلی رفتاردرمانی شناختی قرار می گیرد و در آغاز برای زنان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی که بطور مزمن خودکشی گرا بودند، ایجاد شده است(محمودعلیلو و شریفی، 1390). مطالعاتیکه اثرات DBT را در این بیماران قرار داده اند، نشان دادند که این درمان اثرات مثبتی دارد ( کاپلان و سادوک، 2007).

 

 

با توجه به اینکه اغتشاش در تنظیم هیجانات و آسیب پذیری ذاتی در تنظیم هیجانات از جمله مهم ترین ویژگی های تشخیصی اختلال شخصیت مرزی است و رفتاردرمانی دیالکتیکی هم تدابیر ویژ ه ای برای کمک به تنظیم هیجان برای بیماران تدارک دیده است و نیز با توجه به اینکه در صورت کمک به بیمار جهت مقابله سازگارانه با هیجانات ناخوشایند می توان به بهبود کلی او امیدوار شد، لذا هدف از پژوهش حاضر اینست که اثربخشی آموزش مهارت های تنظیم هیجانیDBTبر کاهش نشانه های هیجانی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی مورد بررسی قرار بگیرد.

 

 

 اهمیت و ضرورت پژوهش

 

 

شیوع BPD بر اساس مطالعه اپیدمیولوژی اخیر بیشتر از 9/5 درصد تخمین زده شده است ( گرانت، چو و گلداشتاین، 2008). اختلال شخصیت مرزی به چند دلیل مورد توجه بوده است. از جمله دلایل آنست که BPD درمحیط های بالینی بسیار شایع و درمان آن بسیار دشوار است و با گرایش به خودکشی رابطه دارد (کرینگ و همکاران، 2007). در یکی از جدیدترین تحقیقات اخیر مشخص شد که حدود 25 الی 33 درصد از خودکشی های انجام شده که منجر به بستری شده است، توسط افرادی صورت گرفته است که حائز ملاک های BPD بوده اند ( اشنایدرو همکاران، 2006). همانگونه که درDSM-IV-TR  ذکر شده است این اختلال با الگوی بارزی از رفتارهای تهدید به خودکشی و خود زنی مشخص میشود. این گروه از بیماران بخش وسیعی از اقدام کنندگان به خودکشی را تشکیل میدهند. آنچه که رفتار خودزنی را در بیماران BPD از سایر بیماران متمایز میکند، مزمن بودن آن درBPD است (پاریس، 2002). تشخیص اختلال شخصیت مرزی شایعترین تشخیص اختلال شخصیتی است که در مورد بیماران سرپائی و بستری صورت می گیرد (گروئینچ، 1992).

 

 

ملاکهای فهم اختلال شخصیت مرزی  از زمان اولین فرمول بندی های این اختلال  در دهه 1940و 1950 تاکنون به طرز چشمگیری تغییر یافته است. در آن زمان این بیماران با دوره ای مزمن واغلب با نقصهای اجرایی به عنوان  زیرگروه سایکوز یا اسکیزوفرنیا تلقی می شد (نایت، 1953).

 

 

اختلال شخصیت مرزی یک بیماری روانی جدی است که مشخصه اش کارکرد غیرعادی هیجانی، رفتاری، شناختی و روابط بین فردی، نقص شدید کارکردی و درجات بالایی از خودتخریبی است که شامل خود جرحی تعمدی و خودکشی، سومصرف مواد و الکل، رفتارهای جنسی ناسالم، میگساری و استفاده نادرست از داروهای تجویز شده است ( گاندرسون، 2001).

 

 

BPD یک اختلال روانی شایع و بسیار جدی است که در چند دهه اخیر این اختلال در نشریات پژوهشی روانشناختی مورد توجه فراوان قرار

 گرفته است. این عنوان تشخیص در سال1980 به فهرست DSM افزوده شد(اتکینسون،اتکینسون،اسمیت،بم و هوکسما، ترجمه براهنی و همکاران، 1386) . تشخیص اختلال شخصیت مرزی، شایعترین تشخصیص اختلال شخصیتی است که در مورد بیماران بستری و سرپایی صورت میگرد(گروئینچ، 1992).

 

 

بنابراین با توجه به شواهد بیان شده به نظر میرسد که وجود اختلال شخصیت مرزی می تواند به عنوان تهدیدی برای فرد وجامعه باشد و همچنین با توجه به شیوع بالای این اختلال در بین زنان و لزوم تربیت کودکان سالم در جامعه توسط زنان که تضمینی برای داشتن جامعه ای سالم و همچنین داشتن زندگی سالم و آسوده برای این بیماران و کاهش رفتارهای مخاطره آمیز این بیماران است. با توجه به شیوع بالای این اختلال در جوامع و نیز کمبود مطالعات انجام شده در کشورمان  و از آنجا که این بیماران  بیشترین میزان ارتکاب به خودکشی  را دارا میباشند و به سختی به درمان پاسخ میدهند، بنابراین بررسی شیوه های کارامد وموثر مداخله در این اختلال از جمله  ضروریات پژوهش حاضراست. از آنجائیکه بیماران BPD مشکلات عدیده ای در تنظیم هیجانات خود دارند و از نقص مهارتی در تنظیم هیجانات منفی خود مثل اضطراب، افسردگی و تکانشوری رنج می برند، بنابراین اجرا و آموزش مهارتهای تنظیم هیجانی DBT می تواند اولویت پژوهشی قابل ملاحظه ای داشته باشد و در صورتیکه کارایی مداخلات مذکور بر روی نمونه ایرانی مورد تایید قرار گیرد، گامی اساسی در جهت بهبودی بیماران مرزی خواهد بود.

 

 

  اهداف پژوهش

 

 

1-4-1- هدف کلی

 

 

بررسی کارائی آموزش مهارت های تنظیم هیجانی رفتار درمانی دیالکتیکی در کاهش نشانه های هیجانی اختلال شخصیت مرزی

 

 

1-4-2- اهداف اختصاصی

 

 

 

• تعیین کارائی مهارت های تنظیم هیجانی رفتار درمانی دیالکتیکی در کاهش میزان افسردگی مبتلایان به اختلال شخصیت مرزی

 

 

• تعیین کارائی آموزش مهارت های تنظیم هیجانی رفتار درمانی دیالکتیکی در کاهش میزان اضطراب مبتلایان به اختلال شخصیت مرزی

 

 

• تعیین کارائی آموزش مهارت های تنظیم هیجانی رفتار درمانی دیالکتیکی در کاهش تکانشگری مبتلایان به اختلال شخصیت مرزی

 

 

• تعیین کارائی آموزش مهارت های تنظیم هیجانی رفتار درمانی دیالکتیکی در کاهش رفتارهای شبه خودکشی نظیر خودزنی و خودجرحی مبتلایان به اختلال شخصیت مرزی

 

 

• فرضیه های پژوهش

 

 

• آموزش مهارت های تنظیم هیجانی باعث کاهش شدت علائم اختلال شخصیت مرزی می شود.

 

 

• آموزش مهارت های تنظیم هیجانی باعث کاهش شدت علائم افسردگی اختلال شخصیت مرزی می شود.

 

 

• آموزش مهارت های تنظیم هیجانی باعث کاهش شدت علائم اضطرابی اختلال شخصیت مرزی می شود.

 

 

• آموزش مهارت های تنظیم هیجانی باعث کاهش تکانشگری بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می شود.

 

 

• آموزش مهارت های تنظیم هیجانی باعث کاهش میزان رفتارهای خودزنی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می شود.

 

 

• متغیر های پژوهش

 

 

متغیر مستقل: آموزش مهارت های تنظیم هیجانی.

 

 

متغیر وابسته: تغییرات حاصل از اعمال مداخلات بر شدت علائم هیجانی اختلال شخصیت مرزی، شدت علائم افسردگی، اضطراب، تکانشوری و میزان رفتارهای خودزنی.

 

 

 

• تعریف مفهومی و عملیاتی متغیرها

 

 

 رفتار درمانی دیالکتیکی (DBT)

 

 

تعریف مفهومی: رویکردی درمانی است که همدلی و پذیرش مراجع محور را با حل مساله وآموزش مهارتهای اجتماعی، دیدگاه شناختی- رفتاری درهم می آمیزد (کرینگ و همکاران،2007، ترجمه شمسی پور ، 1388).

 

 

تعریف عملیاتی:در این پژوهش مهارت های تنظیم هیجانی رفتار درمانی دیالکتیکی طی 8جلسه  انجام شد.

 

 

 اختلال شخصیت مرزی (BPD)

 

 

تعریف مفهومی: یکی از تشخیص های روانپزشکی است که از ویژگی های بارز آن بی ثباتی عاطفه، خلق، رفتار، روابط شیئی و تجسم نفس است ( کاپلان و سادوک، 2003).

 

 

تعریف عملیاتی: منظور از اختلال شخصیت مرزی در این پژوهش افرادی هستند که در مقیاس شخصیتی مرزی(STB) ، نمره بالای میانگین را بدست آورند و نیز افرادیکه با توجه به معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR از طریق مصاحبه بالینی توسط یک روانپزشک و روانشناس بالینی بعنوان بیمار مبتلا به این اختلال

سازگاری اجتماعی و هماهنگ شدن با خود و با محیط پیرامون برای هر موجود زنده یک ضرورت حیاتی است. تلاش روزمره همه آدمیان نیز عموماً بر محور همین سازگاری اجتماعی دور می زند. انسان در بسیاری از شئون زندگی با سایر افراد جامعه در یک فعل و انفعال مداوم قرار دارد. او باید برای ادامه حیات و تامین نیازهای خود به زندگی گروهی تن در دهد و برای رسیدن به هدف های مشترک با دیگران تشریک مساعی کند. در چنین شرایطی و در رابطه سایر افراد جامعه است که هر کس ناگزیر باید به نوعی سازگاری اجتماعی رضایت بخش دست یابد و به همین دلیل است که مشکلات و موانع سازگاری اجتماعی آدمی از حیات اجتماعی او مایه می گیرد.سازگاری اجتماعی بر این ضرورت متکی است که نیازها و خواسته های فرد با منافع و خواسته های گروهی که در آن زندگی می کند، هماهنگ و متعادل شود و حتی الامکان از برخورد مستقیم و شدید با منافع و ضوابط گروهی جلوگیری شود. ضرورت حفظ مبانی زندگی اجتماعی طبعا محدودیت هایی را در راه ارضای نیازهای فردی انسان ایحاد می کند که چاره ای جز سازگاری اجتماعی با آن نیست. یعنی انسان قبول می کند که این محدودیت ها اجتناب ناپذیر هستند و می کوشد تا خود را با آن تطبیق دهد(سپاه منصور، 1389).

روابط خانوادگی مطلوب بستر مناسبی برای رشد اجتماعی محسوب می شود. محیط خانواده، نحوه تعامل والدین بایکدیگر و فرزندان، مهارت ها و توانایی های پدر و مادر مطلوبترین زمینه برای حمایت های عاطفی، مشاوره خانوادگی، پشتیبانی های اقتصادی، تبلور احساس تعلق، تقویت اعتماد به نفس، نشاط درون و آرامش روان و استحکام و تعامی در خانواده محسوب می شود. در سایه این گونه روابط، کودکان مهارت ها و تجارب ارزشمند اجتماعی را کسب می کنند. تولد هر کودکی تواند بر پویایی های خانواده تاثیر بگذارد، زیرا والدین و دیگر اعضای خانواده باید تغییرات متعددی را جهت سازگاری اجتماعی با حضور عضو جدید بپذیرد. اما در این بین اثرات تولد و حضور یک کودک کم توان دهنی بر خانواده عمیق تر است. مراقبت های اضافی و سازگاری اجتماعی های ویژه ای که این کودکان بر والدین تحمیل می کنند، نحوه تعامل والدین با یکدیگر و سایر فرزندان را دگرگون می کند.نیازهای کودکان کم توان ذهنی به مراقبت و رسیدگی زیاد و حمایت های افراطی والدین از کودکان کم توان ذهنی مستلزم صبر و شکیبایی و فدا نمودن اهداف شخصی از جانب والدین است، که منجر به غفلت از پرداختن به زندگی شخصی و رسیدگی به سایر فرزندان می شود. به این ترتیب سلامت و بهداشت روانی خانواده های دارای کودکان کم توان ذهنی به شدت در معرض خطر قرار می گیرد(سرخوش، 1384).

امروزه خانواده های بسیاری از داشتن فرزند کم توان ذهنی به سبب مسائلی مانند هزینه های اقتصادی سنگین، اجبار در پذیرفتن، محدودیت در روابط اجتماعی، ترحم دیگران، بروز ناسازگاری اجتماعی های رفتاری در سایر فرزندان، دشواری در تصمیم گیری برای بچه دار شدن مجدد و فشارهایی که بر خانواده وارد می شود، رنج می برند. حضور این کودکان به اعتقاد مینوچین(1974) به سلامت و تعادل خانواده آسیب می رساند و خطر بروز عملکرد نادرست خانواده و والدین را افزایش می دهد. رضایت زناشویی در حفظ تعادل زندگی و جو عاطفی خانواده نقش حیاتی دارد. ارتباط زناشویی والدین خوب و رضایتمند عامل موثر برای مقابله با فشارهای زندگی و داشتن عملکرد مناسب در زندگی والدین به شمار می روند.والدین کودکان ناتوان دارای حالات هیجانی ناپایدار، بیماریهای روان شناختی، سوگ پایدار، ناسازگاری اجتماعی و انزوای اجتماعی هستند.به اعتقاد تامپلین و همکاران بیماری های مزمن و معلولیت های کودکان گاهی اوقات منجر به خستگی والدین و بروز مشکلات روانی مانند اضطراب، افسردگی، تنش در خانواده، نارضایتی زناشویی و مشکلات اجتماعی – اقتصادی در خانواده می شود.

شیوع کم توانایی ذهنی در حوزه آسیب شناسی روانی اجتماعی خانواده همواره از مسائل قابل توجه و بحث برانگیز بوده است، زیرا تولد کودک کم توان ذهنی در خانواده موجب ایجاد بحران و آشفتگی و افزایش سطوح استرس در والدین می شود. افزایش استرس می تواند منجر به بروز پیامدهای روانشناختی نامطلوب و کاهش شرایط عمومی بهزیستی روانی افراد گردد و به رضایت زناشویی صدمه برساند(کوهسالی، 1385)

 

امروزه چگونگی ارتباط والدین – کودک، بویژه در زمینه آموزش و توانبخشی کودکان دارای نیازهای ویژه از اساسی ترین زمینه های پژوهش است. متخصصان بر این باورند که خانواده در برنامه های مداخله و در تحول کودک معلول خود نقش بسزایی دارد.یکی از برنامه های آموزشی مداخله ای، آموزش مهارت های زندگی است. مهارت های زندگی،  مهارت هایی است که به منظور ارتقای سطح ارتباطات، افزایش قدرت تصمیم گیری، روابط بین ، فردی، مدیریت، درک خود  و کار کردن در گروه مورد استفاده قرار می گیرد.

 

موضوعات اساسی مورد تاکید در آموزش مهارت های زندگی برای دستیابی به اهداف فوق عبارتند از بهداشت روان، آموزش ارزش ها، حل مساله، اجتماعی شدن، پیشگیری، خودآگاهی، مقابله با افسردگی، مهارت های مقابله ای، تصمیم گیری، مقابله با تنیدگی و خودانگاره.به دلیل تاثیر متقابل و دوجانبه والدین و فرزند کم توان ذهنی و سایر اعضای خانواده آموزش مهارت های زندگی گامی پیشگیرانه و مؤثر در بروز انواع مشکلات روانشناختی محسوب می شود(آقاجانی، 1381).

 

در این تحقیق هدف، بررسی تأثیر این آموزش ها بر سازگاری اجتماعی مادران دارای فرزند کم توان ذهنی می باشد.

 

3-1ضرورت تحقیق:

 

هرچند فقدان فشار روانی مساوی با سکون و بی حرکتی و نتیجه آن مشکل رشد و  بالندگی در انسان است و علی رغم اینکه مقداری فشار روانی برای ایجاد تحرک و تلاش در انسان ضروری است، لکن فشار روانی مداوم و شدید می تواند سلامت همه جانبه فرد را درمعرض خطر قرار دهد. فشار روانی زیاد یا مداوم تأثیرات منفی فراوانی برعملکرد و فعالیت های فرد خواهد داشت. افرادی که دچار فشار روانی می شوند و توان مقابله با آن را  ازدست می دهند، از نظر جسمانی، روانی و رفتاری دچار مشکل می شوند (فتی، 1391).

 

والدین در برابر این مشکل می تواند ناموفق یا ناقص باشد؛ بنابراین بسیاری از والدین از مشکل سلامت فکری رنج می برند. رسیدگی به امورکودک مستلزم شکیبایی زیاد و فداکاری از جانب والدین است. بسیاری از والدین، عقب ماندگی کودک را به مثابه نشانه ای از شکست خود تصور می کنند. بسیاری از والدین هدف هایی را که خود قادر به رسیدن به آنها نبوده اند در فرزندان خود جست و جو می کنند. والدینی که در رسیدن به این هدف ها ناکام می شوند به نوعی دچار مشکل و فشار روانی می شوند. حال مادران دارای کودک عقب مانده ذهنی، نه تنها احساس می کنند که به این اهداف نمی رسند،  بلکه آگاهی از عقب ماندگی ذهنی کودک آنان را با فشار روانی مضاعف روبه رو می سازد (حسینی، 1363).

 

4-1فرضیه های پژوهش

 

1-4-1فرضیه اصلی:

 

آموزش مهارت های زندگی موجب افزایش سازگاری اجتماعی مادران دارای فرزند کم توان ذهنی می شود.

 

 

2-4-1فرضیه های فرعی:

 

1- آموزش خودآگاهی موجب افزایش سازگاری اجتماعی مادران دارای فرزند کم توان ذهنی می شود.

 

2- آموزش مقابله با استرس موجب افزایش سازگاری اجتماعی مادران دارای فرزند کم توان ذهنی می شود.

 

3- آموزش ارتباط موثر موجب افزایش سازگاری اجتماعی مادران دارای فرزند کم توان ذهنی می شود.

 

5-1اهداف پژوهش

 

1-5-1هدف اصلی:

 

تعیین اثربخشی آموزش مهارت های زندگی بر سازگاری اجتماعی مادران دارای فرزند کم توان ذهنی

 

2-5-1هدف فرعی:

 

تعیین اثربخشی آموزش خودآگاهی بر سازگاری اجتماعی مادران دارای فرزند کم توان ذهنی

 

تعیین اثربخشی مقابله با استرس بر سازگاری اجتماعی مادران دارای فرزند کم توان ذهنی

 

تعیین اثربخشی ارتباط موثر بر سازگاری اجتماعی مادران دارای فرزند کم توان ذهنی

 

6-1تعریف نظری و عملیاتی متغیرها

 

1-6-1تعریف نظری

 

مهارت های زندگی

 

سازمان جهانی بهداشت، مهارت های زندگی را چنین تعریف نموده است: توانایی انجام رفتار سازگارانه و مثبت به گونه ای که فرد بتواند با چالش ها و ضروریات زندگی کنار بیاید(سازمان بهداشت جهانی، 1994).

 

مهارت های زندگی یعنی ایجاد روابط بین فردی موثر و مناسب، انجام مسئولیت های اجتماعی، انجام تصمیم گیری های صحیح، حل تعارض و کشمکش های بدون توسل به اعمالی که به خود و دیگران صدمه می زنند(علوی، 1383).

 

مهارت های زندگی،  عبارتند از مجموعه ای از توانایی ها که زمینه سازگاری و رفتار مثبت ومفید را فراهم می آورد،این توانایی ها فرد را قادر می سازد تا مسؤولیت های نقش اجتماعی خود را بپذیرد و بدون لطمه زدن به خود ودیگران با خواست ها، انتظارات و مشکلات روزانه به ویژه در روابط بین فردی به شکل مؤثری رو به رو شود(طارمیان، 1379).

 

 خودآگاهی

 

توانایی و ظرفیت فرد در شناخت خویشتن، و نیز شناسایی خواسته ها، نیازها و احساسات خویش است. در این مهارت فرد همچنین می آموزد که چه شرایط و یا موقعیت هایی برای وی فشار آور هستند. (فتی، موتابی، محمدخانی، کاظم زاده، عطوفی، 1391).

 

مقابله با استرس

 

شناخت استرس های مختلف زندگی و تأثیر آن بر فرد است(حمیدی، 1387).

 

ارتباط موثر

 

به معنای ابراز احساسات، نیازها و نقطه نظرهای فردی به صورت کلامی و غیرکلامی است (فتی، 1391).

 

سازگاری

 

عبارت است از مکانیسم هایی که توسط آن یک فرد توانایی های تعلق به یکدیگر را پیدا می کند. بنابراین لازمه سازگاری اجتماعی بروز تغییراتی در فرد بوده و لازمه آن یکپارچگی و مکانیسم هایی است که توسط آنها گروه یک عضو جدید را می پذیرد (ساروخانی، 1370).

 

سازگاری اجتماعی به عنوان یک شاخص روانشناختی در برگیرنده قالب های اجتماعی، مهارت های اجتماعی، علایق اجتماعی، روابط خانوادگی، روابط مدرسه ای و روابط اجتماعی می باشد(فرقدانی، 1383).

 

سازگاری فرآیندی پیوسته ای است که در آن تجربیات یادگیری اجتماعی شخص، باعث ایجاد نیازهای روانی می گردد و نیز امکان کسب توانایی و مهارتهایی را فراهم می سازد که از آن طریق می توان به ارضای آن نیازها پرداخت (نیکتاش، 1379).

 

2-6-1تعریف عملیاتی متغیرها

 

مهارت های زندگی

 

عبارت است از آموزش گروهی مهارت های زندگی در جلسات مشخص، جهت بهبود بهزیستی روانی.

 

سازگاری اجتماعی

 

در پژوهش حاضر، سازگاری اجتماعی نمره ای است که هر شرکت کننده از پرسشنامه ی سازگاری بل به دست می آورد.

امروزه دانشجویان به دلیل نقش مهمی که دراداره آینده کشور به عهده دارند یکی از قشر های مهم جامعه به حساب می آیند. اهمیت این موضوع زمانی مشخص می شود که بدانیم بر طبق آمار وارقام موجود، کشور ایران یک کشور جوان بوده و بخش عمده جمعیت آن متشکل از جمعیت جوان ونوجوان می باشند که سلامتی جسمی و روانی آنها نقش بسزایی در پیشرفت و آینده کشور خواهد داشت.یکی از رویکرد های نوین و اثر بخش در پیشگیری و درمان افسردگی درمان فعال سازی رفتاری کوتاه مدت می باشد که هم اثرات شگرف آن در تحقیقات گوناگون به اثبات رسیده و هم با فرهنگ کشور ما همخوانی کامل دارد.

شاید کمتر کسی باشد که در طول زندگی خود لحظاتی از نگرانی و افسردگی را احساس نکرده باشد.  افسردگی یک اختلال شایع عاطفی است.  اگر شدت اینحالت از حد معمول بگذرد،  عرصه زندگی را بر فرد تنگ کرده او را از همه چیز حتی از خودش بیزار می کند.افسردگی می تواند علل مختلفی داشته باشد اما مهمترین عاملی که باعث ایجاد و تداوم آن می شود کناره گیری و اجتناب فرد از فعالیتهای لذت بخش زندگی است،  به این صورت که فردی که بر اثر از دست دادن شغل،  عدم قبولی در دانشگاه یا فقدان یکی از عزیزان. (به این گونه عوامل مسایل اولیه گفته می شود)دچار حالاتی غمگنانه شده و از فعالیتها دست می کشد و دچار علائمی می گرددکه به آن  افسردگی می گوییم، در حقیقت بر اثر مسایل ثانویه افسردگی گرفتار بیماری می گردد(دیمیدجیان، دون،1392).این مسایل ثانویه شامل رفتارهای اجتناب گون و افکار نشخوار گون می شود بطوریکه فرد به خاطر غم واندوهی که مسایل اولیه برایش به ارمغان می آورنداز هر گونه دست زدن به فعالیت لذت بخش که برای فرد همراه با تقویت و پاداش باشد،امتناع کرده و گرفتار افکار نشخوارگون و رفتار های اجتنابی می گردد(دیمیدجیان، دون،1392).وفعالیتهایی از قبیل ماندن در رختخواب،  مصرف مواد افیونی و الکل وتماشای بیش از حد تلویزیون و….را انجام می دهد.فعال سازی رفتاری درمان ساختار یافته کوتاه مدتی برای افسردگی است(دیمیدجیان، دون،1392).

 

هدف فعال سازی رفتاری، فعال کردن درمانجویان بطرقی است که تجارب پاداش بخش آنان را در زندگیشان افزایش دهد.هدف مذکور افزایش فعالیت و در گیر شدن فرد در دنیای پیرامونش است.  فعال سازی رفتاری برای رسیدن به این هدف روی فرایندهایی (مانند رفتارهای گریز و اجتناب و افکار نشخوار گون) که جلوی فعال سازی را می گیرند، دست می گذارد. فعال سازی رفتاری بر این فرض استوار است که مشکلات موجود در زندگی افراد آسیب پذیر توان دریافت تقویت مثبت از محیط را از آنان می گیرد.  اساس کار فعال سازی رفتاری تاکید بر عوامل اصلی و حقیقی بوجود آورنده افسردگی یعنی کاهش فعالیتهای پاداش بخش و افزایش رفتارهای اجتنابی و افکار نشخوار گون می باشد

 

یکی از پژوهش های مهمی که تاثیر غیر قابل انکار فعال سازی رفتاری در درمان افسردگی را مشخص می کند، پژوهش تحلیل مولفه ای می باشد که جیکبسون و همکارانش انجام دادند(جیکبسون و همکاران، 1996)

 

150افسرده ی بزرگسالی که در این پژوهش شرکت کرده بودند به طور تصادفی در یکی از3 موقعیت درمانی قرار گرفتند 1- فعال سازی رفتاری 2- فعال سازی رفتاری به اضافه باز سازی شناختی افکار خود آیند 3- بسته شناخت درمانی کامل شامل فعال سازی رفتاری بازسازی شناختی افکار خود آیند و بازسازی شناختی باورهای بنیادین نتایج حاصل این پژوهش حاکی از آن بود که تفاوت معنا داری بین سه موقعیت درمانی چه در درمان مرحله حاد و چه در پیشگیری ازعود آن هم در پیگری 2 ساله دیده نشد (جیکبسون وهمکاران، 1996؛گوتنر، گالان، دابسون و جیکبسون، 1998)و نتایج بدست آمده از مولفه فعال سازی رفتاری با نتایج حاصل از شناخت درمانی کامل یکسان بود.

 

مدل معاصر فعال سازی رفتاری در یک کار آزمایی بالینی که در دانشگاه واشنگتن انجام شد (پژوهش سیاتل) در معرض آزمایش سختی قرار گرفت.  در پژوهش سیاتل فعال سازی رفتاری نه تنها با شناخت درمانی بلکه با یکی از داروهای ضد افسردگی  پاروکسین نیز مقایسه شد.

 

این مقایسه درمانی در بافتاری متشکل از 241 افسرده بزرگسال و کارآزمایی کنترل شده با دارو نما صورت گرفت تمرکز تحلیل بر مقایسه ی درمان بین2گروه بود: بیماران مبتلا به افسردگی خفیف و شدید. پیامد های درمانی سریع برای بیمارانی که فعال سازی رفتاری را دریافت کرده بودند با بیماران که داروی ضد افسردگی در یافت کرده بودند یکسان بود حتی برای بیماران که افسردگی شدید داشتند نیز چنین پیامدی حاصل شد بیمارانی که فعال سازی رفتاری را در یافت کرده بودند در درمان ماندند.

 

فعال سازی رفتاری همچنین از نظر درمان سریع بیماران مبتلا به افسردگی شدید در مقایسه با شناخت درمانی برتری داشت ونیز بیماران که دارو،علایم شان را بهبود بخشیده بود هنگامی که مصرف دارو را قطع کردند به مراتب بیشتر از بیماران که فعال سازی رفتاری با شناخت درمانی دریافت کرده بودند دچارعود شدند (دیمیدجیان و همکاران، 2006؛دابسون و همکاران 2008)

 

ما در این تحقیق به بررسی این موضوع خواهیم پرداخت که آیا استفاده از درمان فعال سازی رفتاری کوتاه مدت می تواند بر کاهش افسردگی در دانشجویان با نشانگان بالینی افسردگی  اثری داشته باشد یا خیر؟

 

1-3-اهمیت وضرورت انجام تحقیق

 

با توجه به اینکه دانشجویان در هر جامعه ای آینده سازان و برنامه ریزان و مدیران آن جامعه خواهند بود سلامت روانی آنان می تواند نقش مؤثری در فرآیند توسعه داشته باشد.  در صورتی که آنان از بهداشت روانی برخوردار نبوده و به خاطرمشکلات و مسائل اولیه ی مانند:سطح درآمد پایین، عدم موقعیت مناسب ازدواج،دوری از خانواده،شکست تحصیلی و عشقی،توقع وانتظارات بالا از خود ودیگران در زمینه های تحصیلی؛شغلی؛اجتماعی و…،می باشد که باعث اختلالات روحی و عاطفی از جمله افسردگی شوند، نه تنها خود دراین جریان ضربه می بینند،  بلکه در نهایت جامعه نیز متضرر می گردد.  شناخت عواملی که مشکلات روانی دانشجویان را فراهم می آورد مستلزم مطالعات علمی است. از طریق شناخت این عوامل است که می توان به برنامه ریزی در جهت مرتفع ساختن مشکلات عاطفی دانشجویان همت گماشت و بهداشت روانی آنان را تأمین کرد.  تا زمانی که بهداشت روانی درمیان دانشجویان وجود نداشته باشد نه تنها انواع اختلالات روحی از جمله افسردگی،  از خود بیگانگی و … گریبان گیر آنها خواهد شد، بلکه این امر منجر به افت تحصیلی و هدر رفتن سرمایه گذاریهایی خواهد شد که در این راه به کار گرفته شده است.

بر اساس نتایج مطالعات انجام گرفته در ایران، گروههای دانشجویی دامنه بالایی از اختلال افسردگی را نشان می دهند(امینی و همکاران،1380)، همچنین در پژوهشی دیگر، میزان شیوع این اختلال در دانشجویان 5/14در صد گزارش شده است(ضیایی،معین الغربایی،مالکی نژاد،1380).از آنجایی که مطالعات متعددی اثر بخشی درمان فعال سازی رفتاری را در افسردگی نشان داده اند (امیری،جلیلی،پرهون،1390)بنابراین هدف از این پژوهش اثر بخشی درمان فعال سازی رفتاری بر کاهش افسردگی دانشجویان می باشد.

 

رویکرد فعال سازی در این راستا نیز می تواند با پویا نمودن دانشجو در ظرف مدت کوتاهی او را دوباره به اجتماع بر گرداند

 

فعال سازی رفتاری در مقایسه با دارو درمانی که معمولا اولین وشایع ترین درمان انتخابی دانشجویان می باشد نه تنها تبعات منفی نداشته بلکه تجربه ای خوشایند را در زندگی دانشجو ایجاد می کند ولی مصرف دارو تبعات و اثرات خاص خود را دارد و در بسیاری از مواقع می تواند دانشجو را از ادامه ی تحصیل بطور موثر باز دارد.  از دیگر مزایای این رویکرد رفتاری برای درمان افسردگی دانشجویان می

 توان به این موارد نیز اشاره کرد که از آنجا که این نوع درمان دارای راهنمایی درمانی می باشد دانشجویان می توانند مانند یک پژوهش عملی آنرا در زندگی واقعی خود به کار گرفته واثرات آنرا به عینه مشاهده کندوهمچنین بدلیل اینکه این رویکرد تاکید بر انعطاف پذیری زیاد و انطباق شیوه درمانی با ویژگی های فردی نیازها و محدودیتهای درمانجو در فرایند درمان دارد، دانشجو می تواند با استفاده از خلاقیت امکانات محدودیتها وفرصت های خود در راستای طرح درمانی مدون گام بر دارد. یکی از امتیازات وویژگی ها ی منحصربفرد این رویکرد نسبت به بسیاری از  رویکرد ها که نقش کنترل علایم ودرمان را بعهده دارند این است که این شیوه ی درمانی علاوه بر نقش کنترل و درمان بیمار را از عود بیماری تا حدود زیادی مصون داشته و موجب افزایش کارایی احساس ارزش مندی وعزت نفس و در نتیجه خود شکوفایی فرد می گردد.

 

ما در این تحقیق برآنیم که با استفاده از روش فعال سازی رفتاری نه تنها  گام موثری در جهت درمان افسردگی برداریم بلکه با آموزش و نهادینه کردن این رویکرد از ابتلای دانشجویان به افسردگی در طول زندگیشان پیشگیری نماییم، با توجه به اینکه این روش در کشور ما کمتر مورد استفاده قرار گرفته است،ما در این پژوهش بیشتر به این موضوع  می پردازیم.یافته های این تحقیق می تواند در درمان افسردگی دانشجویان در کشور ما موثر واقع شود.

 

1-4-هدف تحقیق

 

هدف اصلی:تعیین اثر بخشی درمان فعال سازی رفتاری کوتاه مدت بر کاهش افسردگی در دانشجویان با نشانگان بالینی افسردگی

 

هدف فرعی: تعیین اثر بخشی درمان فعال سازی رفتاری کوتاه مدت بر کاهش استرس در دانشجویان با نشانگان بالینی افسردگی

 

1-5- فرضیه تحقیق

 

فرضیه اصلی:درمان فعال سازی رفتاری کوتاه مدت بر کاهش افسردگی در دانشجویان با نشانگان بالینی افسردگی موثر است.

 

فرضیه فرعی: درمان فعال سازی رفتاری کوتاه مدت بر کاهش استرس در دانشجویان با نشانگان بالینی افسردگی موثر است.

 

1ـ7ـ تعاریف واژه هاو مفاهیم

 

1-7-1- تعاریف مفهومی

 

افسردگی:درDSM-IV-TRافسردگی زیر مجموعه ای از اختلات خلقی است و افسردگی وضع و حال فردی است که دچار کاهش انرژی و علاقه شده است، دارای احساس گناه، اشکال در تمرکز،بی اشتهایی و افکار خودکشی و مرگ است، علائم دیگر آن عبارتند از تغییر در سطح فعالیت، توانایی شناختی، تکلم و اعمال نباتی (خواب،اشتها،فعالیت جنسی،و سایرریتم های بیولوژیک)، (سادوک و سادوک، 2009،ترجمه پور افکاری،1390).

 

استرس:طبق نظر هانس سلیه (1979)،استرس پاسخ نامشخص بدن به هرگونه فشاری است که برآن وارد می شود.(روان شناسی عمومی،یحیی سید محمدی،1392)

 

فعال سازی رفتاری کوتاه مدت: فعال سازی رفتاری یکی از رویکرد های روان درمانی موج سوم است که از آزمون درمان افسردگی سر بلند بیرون آمده است.اگر چه فعال سازی رفتاری درمان مستقلی است بخش مهمی از درمان شناختی – رفتاری معیار برای افسردگی به شمار می رود.فعال سازی رفتاری درمان ساختار یافته، کوتاه مدت،مشارکتی،فردنگر،مبتنی بر مساله گشایی،است. هدف این رویکرد درمانی، فعال کردن درمانجویان به طرقی است که تجارب پاداش بخش آنان را در زندگی شان،  افزایش دهد.هدف اصلی فعال شدن و انجام وظایف و نقش هایشان به نحو احسن وداشتن احساس سرزندگی و آرامش در زندگی است. فعال سازی رفتاری برای رسیدن به این هدف روی فرایند های مانند، رفتار های گریز و اجتناب که جلوی فعال سازی قد علم می کنند، نیز دست می گذارد. (دمیدجیان، دون،1392). فعال سازی رفتاری نوعی رویکرد درمانی است که به استناد بسیاری از پژوهشها در درمان اختلالاتی نظیر افسردگی،  اضطراب وغیره موثر می باشد. درمان فعال سازی رفتاری توسط چهار تن از پیشگامان روان شناسی معاصر بنامهای چارلز بی فرستر، پیتر ام.  لوینسن،  لین پی.  رم و آرون تی.  بک بنا نهاده شده است (دیمیدجیان، دون،1392).

 

1-7-2- تعاریف عملیاتی

 

افسردگی:  در این پژوهش افسردگی نمراتی است که آزمودنی ها در فرم 21 سوالی پرسشنامه مقیاس افسردگی،اضطراب و استرس(DASS-21)بدست آوردند.بدین صورت درجه بندی شده 0-9طبیعی، 10-13افسردگی خفیف،14-20افسردگی متوسط،21-27افسردگی شدید،28وبیشتر افسردگی خیلی شدید. نمره بالاتر از 9بعنوان اختلال افسردگی محسوب می شود.

 

استرس: در این پژوهش استرس نمراتی است که آزمودنی ها در فرم 21 سوالی پرسشنامه مقیاس افسردگی،اضطراب و استرس(DASS-21)بدست آوردند.

 

بدین صورت0-14 طبیعی، 15-18 استرس خفیف، 19-25 استرس متوسط، 26-33 استرس شدید،34 وبالاتراسترس خیلی شدید.نمره بالاتر از 14بعنوان اختلال در نظر گرفته می شود.

 

فعال سازی رفتاری:  منظور از فعال سازی رفتاری برای افسردگی در این پژوهش بکار گیری راهنمای مختصر فعال سازی رفتاری برای افسردگی BATD(لیجوز، هوپکو،آسیمو،پاگوتو،  2011)می باشد.که افراد در طی 10جلسه براساس اصول ومبانی فعال سازی رفتاری کوتاه مدت تحت درمان قرار گرفت